lunes, 23 de junio de 2014

Cuidados al recién nacido en el periodo de transición



Resumen
Se define como “período de transición” el proceso que sucede entre el nacimiento de un recién nacido y las primeras horas de vida. Se caracteriza por cambios muy importantes que surgen, fundamentalmente, como resultado del paso de la dependencia materna del feto, a la independencia en la vida neonatal.
La valoración de enfermería en el período de transición de la vida fetal a la neonatal resulta indispensable para la detección precoz de signos de mala adaptación. Este artículo revisa algunos conceptos de fisiología de la adaptación de los distintos sistemas, los signos de alarma y los cuidados apropiados para favorecer la estabilidad cardiorrespiratoria, térmica, nutricional, metabólica, renal y neurológica del recién nacido.

El período inmediatamente posterior al nacimiento representa uno de los momentos más complicados e inestables en el ciclo de la vida humana. De la dependencia materna, el recién nacido debe adaptar sea un medio completamente distinto al ambiente intrauterino e independizarse de la relación fisiológica que mantenía con su madre.
La gran mayoría de los recién nacidos no presentan dificultades, pero los cuidados iniciales y el ambiente adverso en la recepción pueden comprometer la estabilidad en este período.

Adaptación cardiovascular
En el proceso de adaptación neonatal, el inicio de la respiración y los cambios cardiocirculatorios son los primeros que ocurren y resultan determinantes para la sobrevida en el medio extrauterino.
La circulación fetal está estructurada para posibilitar el intercambio gaseoso a través de la placenta. Se caracteriza primordialmente por una alta resistencia vascular pulmonar (RVP) secundaria a un estado de vasoconstricción de sus arteriolas que tienen bien desarrollada su capa muscular. La circulación sistémica cuenta con la circulación placentaria, sector de muy baja resistencia vascular.
El sistema cardiovascular fetal está diseñado de tal manera que la sangre con mayor nivel de oxigenación se transfiere preferentemente de la placenta al cerebro y al corazón, al tiempo que es desviada delos pulmones.
En el feto, los ventrículos constituyen un circuito en paralelo, a diferencia del circuito en serie del recién nacido.
Luego de la oxigenación en la placenta, en los espacios intervellosos la sangre fetal sale por la vena umbilical, hacia el hígado.
Alrededor de un 50% a 60% de esta sangre no ingresa al hígado, sino que saltea la circulación hepática a través del ductus venoso, que ingresa en la vena cava inferior.
La sangre carbooxigenada que proviene del hígado también desemboca en la vena cava inferior, pero circulan paralelamente sin mezclarse con el objetivo de mantener la PO2. Desde la vena cava inferior, la sangre alcanza la aurícula derecha, y allí toma dos direcciones. Casi la totalidad de la sangre se dirige hacia la aurícula izquierda, a través del foramen oval. Esta dirección que adopta el flujo sanguíneo es consecuencia de la alta presión en la aurícula derecha y el ventrículo derecho.
De la aurícula izquierda, la sangre pasa al ventrículo izquierdo y a la arteria aorta, que lleva la sangre a todos los órganos del feto. Esta es sangre con una PO2 más alta que en el resto de la circulación fetal, ya que va a irrigar a través de las arterias carótidas el cerebro, además de miocardio, riñones e intestino. Finalmente, la sangre es recogida y devuelta a la placenta a través de las arterias ilíacas, desde donde salen las dos arterias umbilicales. La otra pequeña proporción de sangre toma otra dirección: pasa a través de la válvula tricúspide al ventrículo derecho, para desde aquí ser expulsada del corazón, a través de las arterias pulmonares.
En los pulmones sólo ingresa una pequeña cantidad de flujo sanguíneo, con el objeto de perfundir el parénquima pulmonar, pues están en situación de vasoconstricción; y el resto del flujo sanguíneo se deriva a través del conducto arterioso, a la arteria aorta descendente y, de allí, por las arterias umbilicales a la placenta a oxigenarse.
En el nacimiento, al clampear el cordón umbilical, se elimina la circulación placentaria de baja presión, con lo que aumenta la resistencia vascular sistémica. La sangre de la aurícula derecha fluye hacia el ventrículo derecho y de allí a los pulmones, pues se encuentran con menor resistencia a este nivel. Durante los primeros días de vida se cierran los vasos y orificios propios de la circulación fetal: conducto venoso, foramen oval y conducto arterioso.
Otro aspecto de la adaptación cardiovasculares la evaluación de la variabilidad dela frecuencia cardiaca. Durante el trabajo de parto, la frecuencia cardiaca fetal en respuesta a las contracciones es un método de valoración sobre el estado del feto que anticipa si el parto será de alto o bajo riesgo.
La frecuencia cardiaca es el resultado de una variedad de factores que incluyen el ritmo del nódulo sinusal, la conducción intracardiaca, la influencia del sistema simpático y parasimpático, y la concentración de catecolaminas circulantes.
La variabilidad en la frecuencia cardiaca fetal está afectada por numerosos factores tales como el sueño fetal, los movimientos respiratorios fetales, las contracciones uterinas, la medicación que haya recibido la madre, la prematurez, hipoxia y acidosis.
Inmediatamente después del nacimiento la frecuencia cardiaca está aproximadamente entre 160 y 180 latidos por minuto, y comienza a descender después de los 30 minutos de vida. Las fluctuaciones en la frecuencia cardiaca y en la tensión arterial están relacionados con los cambios de conducta del recién nacido. Ante movimientos y llanto, la frecuencia cardiaca aumenta. En las horas siguientes, la frecuencia cardiaca disminuye a valores entre 120 y 140 latidos por minuto.

Adaptación respiratoria
Durante el período fetal los pulmones no son funcionantes y la sangre del feto se oxigena en la placenta, llevada hasta allí por las arterias umbilicales. El pulmón fetal está expandido en el útero, pero los sacos aéreos potenciales, los alvéolos, están llenos de líquido en vez de aire. Estas arterias se capilarizan en la placenta y, a través de ella, intercambian oxígeno y nutrientes con la sangre materna. La sangre vuelve al feto por la vena umbilical, que lleva entonces sangre arterial.
Al momento del nacimiento, lo primero que ocurre es la disminución de las presiones pulmonares debidas a la expansión mecánica de los pulmones y a la elevación arterial de la presión parcial de oxígeno, como consecuencia de la respiración del recién nacido. Luego de la desconexión dela placenta, el recién nacido dependerá de los pulmones como única fuente de oxigenación.
En pocos segundos los pulmones se llenarán de oxígeno, y los vasos sanguíneos del pulmón deberán relajarse para perfundir al alvéolo, absorber el oxígeno, transportarlo y distribuirlo al resto del organismo.

Los factores que permiten al recién nacido obtener oxígeno a través de los pulmones son varios:
a) La reabsorción del líquido pulmonar fetal de los alvéolos y reemplazo por aire, producido durante las primeras respiraciones, y el llanto inicial.
b) La remoción de arterias y vena umbilical, que determina el incremento de la presión sistémica
c) La vasodilatación de los vasos sanguíneos de los pulmones y el aumento dela presión sanguínea, incrementan el flujo sanguíneo pulmonar, y disminuyen el flujo a través del conducto arterioso.
Durante la transición pulmonar pueden presentarse algunas dificultades. En el intento de establecer una respiración adecuada, el recién nacido puede desarrollar problemas en dos áreas:
1) El líquido pulmonar puede permanecer en los alvéolos, debido a que los pulmones no se expandieron adecuadamente, ya sea por apnea o debido a que realiza esfuerzos respiratorios débiles.
2) También se puede producir un inadecuado incremento de la presión sanguínea sistémica, debido a grandes pérdidas de sangre, a una pobre contractibilidad cardiaca o a bradicardia. El flujo sanguíneo pulmonar puede no aumentar debido a la presencia de asfixia, estado caracterizado por la combinación de hipoxemia, hipercapnia y acidosis metabólica. En presencia de esta entidad, las arteriolas pulmonares permanecen contraídas y el ductus arterioso permanece abierto. La hipoxia, además, puede mantener los vasos pulmonares contraídos, evitando que el oxígeno llegue a los tejidos y produciendo una hipertensión pulmonar persistente en la vida neonatal.

Adaptación nutricional y metabólica
En el período de transición, el aporte de nutrientes es convertido de un aporte continuo de glucosa a través de la placenta, aun aporte intermitente recibido por medio de la lactancia materna.
Durante la gestación, el aporte de nutrientes es proporcionado al feto por la madre a través de la circulación placentaria.
El feto recibe aproximadamente el 80% de la concentración de glucosa materna, que atraviesa la placenta por un mecanismo denominado difusión facilitada.
El feto utiliza glucosa para sus actividades metabólicas y, a la vez, la almacena como reserva energética para ser usada en la vida extrauterina. Estas reservas, que se almacenan como glucógeno, principalmente en el hígado y los músculos del feto, comienzan a depositarse en el segundo trimestre del embarazo para finalizar durante el tercer trimestre. Si bien en los recién nacidos de término los depósitos de glucógeno están completos, sólo le brinda una autonomía de 8 a 10 horas. Por otra parte, los depósitos de grasa son la fuente principal de producción de calor en el recién nacido. A las 27 semanas sólo el 1% del peso del feto es grasa, mientras que a las 40 semanas la proporción se incrementa al 16%. Al nacimiento, este aporte cesa bruscamente y el recién nacido va a depender de estas reservas y del aporte exógeno, que reciba para adaptarse al medio extrauterino.
El recién nacido moviliza rápidamente todos los mecanismos de compensación de la glucosa en los primeros días de vida, y tarda de 2 a 3 semanas  en alcanzar niveles característicos de la madurez. El neonato prematuro o el recién nacido que estuvo expuesto a un ambiente intrauterino o extrauterino adverso tienen más riesgo de presentar hipoglucemia, un trastorno que puede ser asintomático, o presentar un cuadro clínico característico. Debido a que la hipoglucemia no siempre es sintomática, resulta de fundamental importancia conocer los factores de riesgo presentes en la madre y en el recién nacido a fin de tratar inmediatamente este cuadro y prevenir su morbilidad.
Los factores de riesgo más importantes atener presentes en la madre son la diabetes materna, los síndromes hipertensivos del embarazo, los embarazos cronológicamente prolongados, los embarazos múltiples, el uso de agentes tocolíticos en el período cercano al parto, y un trabajo de parto prolongado. En el recién nacido, los factores de riesgo más frecuentes sonl a prematurez, el alto o bajo peso para la edad gestacional, la asfixia perinatal, la hipotermia y las maniobras de reanimación al nacer.
Los recién nacidos con hipoglucemia pueden presentar alteraciones en el tono o en la conducta, tales como irritabilidad, letargia, hipotonía, rechazo a la alimentación o mala actitud alimentaria, vómitos, apneas, palidez, inestabilidad térmica, alteraciones en la saturación de oxígeno y convulsiones.
Consideramos hipoglucemia en el periodo de transición los valores de glucosa menores a 40 mg %. Desde hace un tiempo se ha incluido el concepto de “umbrales operacionales”, valores de glucosa ante los que se debe intervenir, teniendo en cuenta la situación del recién nacido que presenta la hipoglucemia, los factores de riesgo y las horas de vida transcurridas.

Adaptación térmica
Durante el periodo intrauterino, el recién nacido no regula su temperatura corporal sino que depende de la madre y de la placenta para la regulación de la temperatura.
Una elevación en la temperatura materna, determina un aumento en la temperatura fetal. El feto se encuentra rodeado de líquido amniótico, que tiene una temperatura de 0,2 grados inferior a la temperatura corporal del feto, lo que no permite que haya transferencia de calor por radiación y evaporación, y que las pérdidas por conducción y convección sean mínimas.
Durante el período fetal, el sistema termorregulador no está expuesto a situaciones de estrés que le obliguen o exijan aumentar el calor para mantener la temperatura corporal. Al nacimiento, el neonato está expuesto a factores ambientales externos y procesos fisiológicos propios que ponen en riesgo la estabilidad térmica.

Adaptación renal
La adaptación del riñón fetal a la vida extrauterina constituye todo un desafío, por cuanto debe dar respuesta a necesidades funcionales rápidamente crecientes y, en ocasiones, enfrentarse a diversos estados endógenos, principalmente exógenos de estrés.
La placenta es el principal órgano excretor del feto, un verdadero hemodializador.
A partir dela semana 12º de edad gestacional, se elabora orina por medio de nefronas inmaduras y en vías de desarrollo; hacia la semana 14º las asas de Henle funcionan, y esta orina se vierte en el líquido amniótico.
El líquido amniótico le brinda al feto un mecanismo de nutrición, regulación metabólica y protección de su desarrollo.
La característica de la función renal fetal está dada por el aumento de la resistencia vascular periférica, debido a un aumento de las prostaglandinas renales que provoca disminución del flujo sanguíneo renal y disminución del filtrado glomerular.
El pinzamiento del cordón umbilical es la señal para un aumento notable en la función renal, antes cubierta por la placenta.
Con el nacimiento, aumenta el flujo sanguíneo renal: en las primeras 12 horas el riñón recibe del 4% al 6% del gasto cardíaco en la primera semana el 8% al 10%–hay un aumento rápido en la velocidad de filtración glomerular que se duplica durante las 2 primeras semanas–. Se produce un aumento en el flujo sanguíneo renal y en la capacidad de concentrar orina. Estos cambios son atribuidos a la disminución de la resistencia vascular renal, el aumento en la presión arterial sistémica, la presión de filtración más eficaz, y al aumento en la permeabilidad glomerular y en el área de filtración glomerular. La separación dela placenta supone un repentino aumento de las demandas sobre estos riñones inexpertos; sin embargo, parecen funcionar a un nivel adecuado para las necesidades del recién nacido.

Adaptación neurológica
Durante las primeras horas de vida se producen los cambios más importantes en la adaptación del recién nacido al medio extrauterino.
Hay variaciones en su frecuencia respiratoria, cardiaca, en su estado de alerta relacionado con su actividad motora.
Como se describió más arriba, una leve taquicardia y taquipnea en este periodo son una entidad normal. Esta primera etapa, que se conoce como primer período de reactividad, es un periodo variable ente el nacimiento y la primera hora de vida. El niño se encuentra alerta o llorando, con los ojos abiertos, y hace movimientos difusos que alterna con periodos de inmovilidad, con posibilidad de relacionarse con el medio ambiente.
Es adecuado iniciar la lactancia en este periodo, siempre que la adaptación cardiorrespiratoria sea adecuada. En las dos horas siguientes disminuye la frecuencia cardiaca a márgenes de 120-140 latidos por minuto y la respiratoria a cifras de menos de 60 por minuto. El niño se ve más tranquilo y tiende a dormirse gradualmente.
Luego hay un segundo período de reactividad. Este período dura aproximadamente2 a 6 horas El niño está más activo y con muy buena respuesta a los estímulos. Aparecen secreciones y mucus en la boca; ocasionalmente puede regurgitar.
Se escuchan ruidos intestinales. Hay cierta labilidad en la frecuencia cardiaca en respuesta a estímulos exógenos con taquicardia transitoria. El paso de meconio puede producir taquicardia o bradicardia transitoria.

Cuidado de la familia de un recién nacido con alteracionesen la transición

El proceso del nacimiento de un hijo representa para las familias un tiempo de cambio y de espera. Supone un desafío fundamental para la interacción de los miembros de la familia. Cualquier alteración en la adaptación a la vida extrauterina detona en ellos sentimientos diversos –culpa, ansiedad, incertidumbre– y representa una crisis, a veces difícil de sobrellevar.
Durante este periodo, resulta difícil para el equipo de salud diferenciar si las manifestaciones clínicas serán simplemente pasajeras, de adaptación, o bien son el signo de alguna enfermedad de mayor complejidad.
La sensación de pérdida del bebé ideal es frecuente, y el intentar vincular a la familia al bebé real, con complicaciones en la adaptación, debe ser una prioridad para los enfermeros en esta etapa.
La comunicación honesta y la explicación clara de procedimientos, traslados y rutinas que se realizarán al recién nacido en la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales, son de vital importancia.
El contacto inicial entre la madre y el recién nacido es importante para el desarrollo de las futuras relaciones entre ellos. El contacto estrecho precoz y la visualización temprana del recién nacido con dificultades en la adaptación en la sala de partos facilitan este proceso.
Las enfermeras pueden contribuir a que los padres se sientan más confiados y competentes en el cuidado del recién nacido y deberán desarrollar estrategias creativas para ayudarlos a vincularse con un niño con dificultades en la adaptación.
Toda actividad que optimice los cuidados centrados en la familia es digna de una consideración seria por parte de las enfermeras.
Autor: Lic. Guillermina Chattas

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