Resumen
Se define como “período de transición” el
proceso que sucede entre el nacimiento de un recién nacido y las primeras horas
de vida. Se caracteriza por cambios muy importantes que surgen, fundamentalmente,
como resultado del paso de la dependencia materna del feto, a la independencia
en la vida neonatal.
La valoración de enfermería en el período
de transición de la vida fetal a la neonatal resulta indispensable para la
detección precoz de signos de mala adaptación. Este artículo revisa algunos
conceptos de fisiología de la adaptación de los distintos sistemas, los signos
de alarma y los cuidados apropiados para favorecer la estabilidad
cardiorrespiratoria, térmica, nutricional, metabólica, renal y neurológica del
recién nacido.
El período inmediatamente posterior al
nacimiento representa uno de los momentos más complicados e inestables en el
ciclo de la vida humana. De la dependencia materna, el recién nacido debe
adaptar sea un medio completamente distinto al ambiente intrauterino e independizarse
de la relación fisiológica que mantenía con su madre.
La gran mayoría de los recién nacidos no
presentan dificultades, pero los cuidados iniciales y el ambiente adverso en la
recepción pueden comprometer la estabilidad en este período.
Adaptación
cardiovascular
En el proceso de adaptación neonatal, el
inicio de la respiración y los cambios cardiocirculatorios son los primeros que
ocurren y resultan determinantes para la sobrevida en el medio extrauterino.
La circulación fetal está estructurada
para posibilitar el intercambio gaseoso a través de la placenta. Se caracteriza
primordialmente por una alta resistencia vascular pulmonar (RVP) secundaria a
un estado de vasoconstricción de sus arteriolas que tienen bien desarrollada su
capa muscular. La circulación sistémica cuenta con la circulación placentaria,
sector de muy baja resistencia vascular.
El sistema cardiovascular fetal está
diseñado de tal manera que la sangre con mayor nivel de oxigenación se transfiere
preferentemente de la placenta al cerebro y al corazón, al tiempo que es
desviada delos pulmones.
En el feto, los ventrículos constituyen
un circuito en paralelo, a diferencia del circuito en serie del recién nacido.
Luego de la oxigenación en la placenta,
en los espacios intervellosos la sangre fetal sale por la vena umbilical, hacia
el hígado.
Alrededor de un 50% a 60% de esta sangre no
ingresa al hígado, sino que saltea la circulación hepática a través del ductus venoso,
que ingresa en la vena cava inferior.
La sangre carbooxigenada que proviene del
hígado también desemboca en la vena cava inferior, pero circulan paralelamente sin
mezclarse con el objetivo de mantener la PO2. Desde la vena cava inferior, la
sangre alcanza la aurícula derecha, y allí toma dos direcciones. Casi la
totalidad de la sangre se dirige hacia la aurícula izquierda, a través del
foramen oval. Esta dirección que adopta el flujo sanguíneo es consecuencia de
la alta presión en la aurícula derecha y el ventrículo derecho.
De la aurícula izquierda, la sangre pasa
al ventrículo izquierdo y a la arteria aorta, que lleva la sangre a todos los
órganos del feto. Esta es sangre con una PO2 más alta que en el resto de la
circulación fetal, ya que va a irrigar a través de las arterias carótidas el
cerebro, además de miocardio, riñones e intestino. Finalmente, la sangre es
recogida y devuelta a la placenta a través de las arterias ilíacas, desde donde
salen las dos arterias umbilicales. La otra pequeña proporción
de sangre toma otra dirección: pasa a través de la válvula tricúspide al
ventrículo derecho, para desde aquí ser expulsada del corazón, a través de las
arterias pulmonares.
En los pulmones sólo ingresa una pequeña cantidad
de flujo sanguíneo, con el objeto de perfundir el parénquima pulmonar, pues están
en situación de vasoconstricción; y el resto del flujo sanguíneo se deriva a través
del conducto arterioso, a la arteria aorta descendente y, de allí, por las
arterias umbilicales a la placenta a oxigenarse.
En el nacimiento, al clampear el cordón umbilical,
se elimina la circulación placentaria de baja presión, con lo que aumenta la
resistencia vascular sistémica. La sangre de la aurícula derecha fluye hacia el
ventrículo derecho y de allí a los pulmones, pues se
encuentran con menor resistencia a este nivel. Durante los primeros días de vida
se cierran los vasos y orificios propios de la circulación fetal: conducto
venoso, foramen oval y conducto arterioso.
Otro aspecto de la adaptación
cardiovasculares la evaluación de la variabilidad dela frecuencia cardiaca.
Durante el trabajo de parto, la frecuencia cardiaca fetal en respuesta a las
contracciones es un método de valoración sobre el estado del feto que anticipa si
el parto será de alto o bajo riesgo.
La frecuencia cardiaca es el resultado de
una variedad de factores que incluyen el ritmo del nódulo sinusal, la
conducción intracardiaca, la influencia del sistema simpático y parasimpático,
y la concentración de catecolaminas circulantes.
La variabilidad en la frecuencia cardiaca
fetal está afectada por numerosos factores tales como el sueño fetal, los
movimientos respiratorios fetales, las contracciones uterinas, la medicación
que haya recibido la madre, la prematurez, hipoxia y acidosis.
Inmediatamente después del nacimiento la
frecuencia cardiaca está aproximadamente entre 160 y 180 latidos por minuto, y
comienza a descender después de los 30 minutos de vida. Las fluctuaciones en la
frecuencia cardiaca y en la tensión arterial están relacionados con los cambios
de conducta del recién nacido. Ante movimientos y llanto, la frecuencia
cardiaca aumenta. En las horas siguientes, la frecuencia cardiaca disminuye a
valores entre 120 y 140 latidos por minuto.
Adaptación
respiratoria
Durante el período fetal los pulmones no son
funcionantes y la sangre del feto se oxigena en la placenta, llevada hasta allí
por las arterias umbilicales. El pulmón fetal está expandido en el útero, pero
los sacos aéreos potenciales, los alvéolos, están llenos de líquido en vez de
aire. Estas arterias se capilarizan en la placenta y, a través de ella, intercambian
oxígeno y nutrientes con la sangre materna. La sangre vuelve al feto por la
vena umbilical, que lleva entonces sangre arterial.
Al momento del nacimiento, lo primero que
ocurre es la disminución de las presiones pulmonares debidas a la expansión mecánica
de los pulmones y a la elevación arterial de la presión parcial de oxígeno, como
consecuencia de la respiración del recién nacido. Luego de la desconexión dela
placenta, el recién nacido dependerá de los pulmones como única fuente de
oxigenación.
En pocos segundos los pulmones se
llenarán de oxígeno, y los vasos sanguíneos del pulmón deberán relajarse para perfundir
al alvéolo, absorber el oxígeno, transportarlo y distribuirlo al resto del
organismo.
Los factores que permiten al recién
nacido obtener oxígeno a través de los pulmones son varios:
a) La reabsorción del líquido pulmonar fetal
de los alvéolos y reemplazo por aire, producido durante las primeras
respiraciones, y el llanto inicial.
b) La remoción de arterias y vena
umbilical, que determina el incremento de la presión sistémica
c) La vasodilatación de los vasos
sanguíneos de los pulmones y el aumento dela presión sanguínea, incrementan el
flujo sanguíneo pulmonar, y disminuyen el flujo a través del conducto
arterioso.
Durante la transición pulmonar pueden presentarse
algunas dificultades. En el intento de establecer una respiración adecuada, el recién
nacido puede desarrollar problemas en dos áreas:
1) El líquido pulmonar puede permanecer en
los alvéolos, debido a que los pulmones no se expandieron adecuadamente, ya sea
por apnea o debido a que realiza esfuerzos respiratorios débiles.
2) También se puede producir un
inadecuado incremento de la presión sanguínea sistémica, debido a grandes pérdidas
de sangre, a una pobre contractibilidad cardiaca o a bradicardia. El flujo
sanguíneo pulmonar puede no aumentar debido a la presencia de asfixia, estado caracterizado
por la combinación de hipoxemia, hipercapnia y acidosis metabólica. En
presencia de esta entidad, las arteriolas pulmonares permanecen contraídas y el
ductus arterioso permanece abierto. La hipoxia, además, puede mantener los
vasos pulmonares contraídos, evitando que el oxígeno llegue a los tejidos y
produciendo una hipertensión pulmonar persistente en la vida neonatal.
Adaptación
nutricional y metabólica
En el período de transición, el aporte de
nutrientes es convertido de un aporte continuo de glucosa a través de la
placenta, aun aporte intermitente recibido por medio de la lactancia materna.
Durante la gestación, el aporte de
nutrientes es proporcionado al feto por la madre a través de la circulación
placentaria.
El feto recibe aproximadamente el 80% de
la concentración de glucosa materna, que atraviesa la placenta por un mecanismo
denominado difusión facilitada.
El
feto utiliza glucosa para sus actividades metabólicas y, a la vez, la almacena como
reserva energética para ser usada en la vida extrauterina. Estas reservas, que
se almacenan como glucógeno, principalmente en el hígado y los músculos del feto,
comienzan a depositarse en el segundo trimestre del embarazo para finalizar durante
el tercer trimestre. Si bien en los recién nacidos de término los depósitos de
glucógeno están completos, sólo le brinda una autonomía de 8 a 10 horas. Por
otra parte, los depósitos de grasa son la fuente principal de producción de
calor en el recién nacido. A las 27 semanas sólo el 1% del peso del feto es
grasa, mientras que a las 40 semanas la proporción
se incrementa al 16%. Al nacimiento, este aporte cesa bruscamente y el recién
nacido va a depender de estas reservas y del aporte exógeno, que reciba para
adaptarse al medio extrauterino.
El
recién nacido moviliza rápidamente todos los mecanismos de compensación de la
glucosa en los primeros días de vida, y tarda de 2 a 3 semanas en alcanzar niveles característicos de la madurez.
El neonato prematuro o el recién nacido que estuvo expuesto a un ambiente
intrauterino o extrauterino adverso tienen más riesgo de presentar hipoglucemia,
un trastorno que puede ser asintomático, o presentar un cuadro clínico característico.
Debido a que la hipoglucemia no siempre es sintomática, resulta de fundamental
importancia conocer los factores de riesgo presentes en la madre y en el recién
nacido a fin de tratar inmediatamente este cuadro
y prevenir su morbilidad.
Los
factores de riesgo más importantes atener presentes en la madre son la diabetes
materna, los síndromes hipertensivos del embarazo, los embarazos
cronológicamente prolongados, los embarazos múltiples, el uso de agentes tocolíticos
en el período cercano al parto, y un trabajo de parto prolongado. En el recién
nacido, los factores de riesgo más frecuentes sonl a prematurez, el alto o bajo
peso para la edad gestacional, la asfixia perinatal, la hipotermia y las
maniobras de reanimación al nacer.
Los
recién nacidos con hipoglucemia pueden presentar alteraciones
en el tono o en la conducta, tales como irritabilidad, letargia, hipotonía,
rechazo a la alimentación o mala actitud alimentaria, vómitos, apneas, palidez,
inestabilidad térmica, alteraciones en la saturación de oxígeno y convulsiones.
Consideramos hipoglucemia en el periodo de
transición los valores de glucosa menores a 40 mg %. Desde hace un tiempo se ha
incluido el concepto de “umbrales operacionales”, valores de glucosa ante los
que se debe intervenir, teniendo en cuenta la situación del recién nacido que presenta
la hipoglucemia, los factores de riesgo y las horas de vida transcurridas.
Adaptación
térmica
Durante el periodo intrauterino, el
recién nacido no regula su temperatura corporal sino que depende de la madre y
de la placenta para la regulación de la temperatura.
Una elevación en la temperatura materna, determina
un aumento en la temperatura fetal. El feto se encuentra rodeado de líquido amniótico,
que tiene una temperatura de 0,2 grados inferior a la temperatura corporal del
feto, lo que no permite que haya transferencia de calor por radiación y
evaporación, y que las pérdidas por conducción y convección sean mínimas.
Durante el período fetal, el sistema
termorregulador no está expuesto a situaciones de estrés que le obliguen o
exijan aumentar el calor para mantener la temperatura corporal. Al nacimiento,
el neonato está expuesto a factores ambientales externos y procesos
fisiológicos propios que ponen en riesgo la estabilidad térmica.
Adaptación
renal
La adaptación del riñón fetal a la vida
extrauterina constituye todo un desafío, por cuanto debe dar respuesta a
necesidades funcionales rápidamente crecientes y, en ocasiones, enfrentarse a
diversos estados endógenos, principalmente exógenos de estrés.
La placenta es el principal órgano
excretor del feto, un verdadero hemodializador.
A partir dela semana 12º de edad
gestacional, se elabora orina por medio de nefronas inmaduras y en vías de
desarrollo; hacia la semana 14º las asas de Henle funcionan, y esta orina se
vierte en el líquido amniótico.
El líquido amniótico le brinda al feto un
mecanismo de nutrición, regulación metabólica y protección de su desarrollo.
La característica de la función renal
fetal está dada por el aumento de la resistencia vascular periférica, debido a
un aumento de las prostaglandinas renales que provoca disminución del flujo
sanguíneo renal y disminución del filtrado glomerular.
El pinzamiento del cordón umbilical es la
señal para un aumento notable en la función renal, antes cubierta por la
placenta.
Con el nacimiento, aumenta el flujo
sanguíneo renal: en las primeras 12 horas el riñón recibe del 4% al 6% del
gasto cardíaco en la primera semana el 8% al 10%–hay un aumento rápido en la
velocidad de filtración glomerular que se duplica durante las 2 primeras
semanas–. Se produce un aumento en el flujo sanguíneo renal y en la capacidad
de concentrar orina. Estos cambios son atribuidos a la disminución de la
resistencia vascular renal, el aumento en la presión arterial sistémica, la
presión de filtración más eficaz, y al aumento en la permeabilidad glomerular y
en el área de filtración glomerular. La separación dela placenta supone un
repentino aumento de las demandas sobre estos riñones inexpertos; sin embargo,
parecen funcionar a un nivel adecuado para las necesidades del recién nacido.
Adaptación
neurológica
Durante las primeras horas de vida se
producen los cambios más importantes en la adaptación del recién nacido al
medio extrauterino.
Hay variaciones en su frecuencia
respiratoria, cardiaca, en su estado de alerta relacionado con su actividad
motora.
Como se describió más arriba, una leve
taquicardia y taquipnea en este periodo son una entidad normal. Esta primera
etapa, que se conoce como primer período de reactividad, es un periodo variable
ente el nacimiento y la primera hora de vida. El niño se encuentra alerta o
llorando, con los ojos abiertos, y hace movimientos difusos que alterna con
periodos de inmovilidad, con posibilidad de relacionarse con el medio ambiente.
Es adecuado iniciar la lactancia en este periodo,
siempre que la adaptación cardiorrespiratoria sea adecuada. En las dos horas
siguientes disminuye la frecuencia cardiaca a márgenes de 120-140 latidos por minuto
y la respiratoria a cifras de menos de 60 por minuto. El niño se ve más
tranquilo y tiende a dormirse gradualmente.
Luego hay un segundo período de reactividad.
Este período dura aproximadamente2 a 6 horas El niño está más activo y con muy
buena respuesta a los estímulos. Aparecen secreciones y mucus en la boca;
ocasionalmente puede regurgitar.
Se escuchan ruidos intestinales. Hay cierta
labilidad en la frecuencia cardiaca en respuesta a estímulos exógenos con taquicardia
transitoria. El paso de meconio puede producir taquicardia o bradicardia
transitoria.
Cuidado
de la familia de un recién nacido con alteracionesen la transición
El proceso del nacimiento de un hijo
representa para las familias un tiempo de cambio y de espera. Supone un desafío
fundamental para la interacción de los miembros de la familia. Cualquier
alteración en la adaptación a la vida extrauterina detona en ellos sentimientos
diversos –culpa, ansiedad, incertidumbre– y representa una crisis, a veces
difícil de sobrellevar.
Durante este periodo, resulta difícil
para el equipo de salud diferenciar si las manifestaciones clínicas serán
simplemente pasajeras, de adaptación, o bien son el signo de alguna enfermedad
de mayor complejidad.
La sensación de pérdida del bebé ideal es
frecuente, y el intentar vincular a la familia al bebé real, con complicaciones
en la adaptación, debe ser una prioridad para los enfermeros en esta etapa.
La comunicación honesta y la explicación clara
de procedimientos, traslados y rutinas que se realizarán al recién nacido en la
Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales, son de vital importancia.
El contacto inicial entre la madre y el
recién nacido es importante para el desarrollo de las futuras relaciones entre
ellos. El contacto estrecho precoz y la visualización temprana del recién nacido
con dificultades en la adaptación en la sala de partos facilitan este proceso.
Las enfermeras pueden contribuir a que los
padres se sientan más confiados y competentes en el cuidado del recién nacido y
deberán desarrollar estrategias creativas para ayudarlos a vincularse con un
niño con dificultades en la adaptación.
Toda actividad que optimice los cuidados centrados
en la familia es digna de una consideración seria por parte de las enfermeras.
Autor: Lic. Guillermina Chattas
Con el blog de https://masquebebes.com/mejor-silla-de-paseo
ResponderEliminarsiempre encontraremos buenos aspectos interesantes en nuestra vida para aprender mucho más.