miércoles, 22 de enero de 2014

Desmontando la "polémica de la lactancia"


publicado a la(s) 3/9/2013 12:04 por Verónica Garea
  
Ah, la culpa de las madres que no pueden amamantar. La esclavitud de las que sí lo hacen. Los beneficios que se le arrogan a la lactancia y que no son tan así. Tantas cosas se dicen. En 2006, una revista publicó una nota muy crítica de la lactancia materna, su promoción y las organizaciones que promueven y apoyan, como la nuestra.
Una de nuestras voluntarias escribió esta respuesta, que nunca envió. Pese a los 7 años pasados, no pierde vigencia. La compartimos.



Imagen Petr Kratochvil publicdomainpictures.net

La nota remitida a su revista como reacción a la campaña de promoción de la lactancia materna del Ministerio de Salud de la Nación tiene algunos puntos interesantes que resultan opacados por muchos otros basados en información errónea y en enunciados sin fundamento y que contradicen la evidencia.

El comentario sobre la nota del equipo del Hospital Tornú, que fuera elaborada en respuesta a la experiencia de este grupo de profesionales durante el Congreso de Lactancia Materna organizado por la SAP en el año 2003 en Tucumán, peca de las mismas inexactitudes y prejuicios que la nota original a la hora de evaluar la contribución de la lactancia a la prevención de la desnutrición. El amamantamiento garantiza una nutrición óptima, con lo cual es una manera de combatir la desnutrición al menos en la etapa temprana de la vida. De acuerdo con la directora ejecutiva de Unicef, Carol Bellamy, "No existe mejor camino que el amamantamiento para asegurarse de que un niño tenga el mejor comienzo en la vida.” Por su parte, el Dr. Lee Jong-wook, Director-General de la Organización Mundial de la Salud, manifestó en el marco del lanzamiento de la Iniciativa Mundial de Alimentación Infantil (OMS-Unicef) que "La lactancia materna exclusiva en la primera mitad del primer año de vida combinada con la introducción de alimentos adecuados reduce el número de niños menores de cinco años que mueren por desnutrición”. La desnutrición está asociada con el 50% de las muertes de niños menores de cinco años.


La nota descalifica a la lactancia materna como método anticonceptivo. Sin embargo, la lactancia ES un método anticonceptivo. Para que sea efectivo, se deben cumplir ciertas condiciones: el bebé tiene menos de seis meses, la lactancia es exclusiva, la madre no menstrúa. En este caso, la efectividad del método (conocido como MELA o LAM en inglés) es del 98% (Labbok M, Cooney K, Coly S. Guidelines: Breastfeeding, Family Planning and the Lactational Amenorrhea Method-LAM. Washington, DC: Institute for Reproductive Health. 1994.) De acuerdo con este ensayo clínico, de un total de 1298 mujeres que usaron el MELA, menos del 1% quedó embarazada cuando se cumplieron los tres criterios. Por otro lado, la Dra. Marilyn Yalom[1], en su libro “Historia de la Esposa”, menciona en reiteradas ocasiones la ventaja del amamantamiento como recurso para espaciar los nacimientos entre las mujeres europeas y americanas de los siglos XVII, XVIII y XIX y el impacto del empleo de amas de leche o nodrizas en el número de hijos. Como ejemplo cita la diferencia en números de hijos entre las mujeres del nordeste y del Sur de EEUU. Las mujeres del norte se beneficiaban de amamantar a sus hijos mientras que las del sur dejaban el amamantamiento en manos de esclavas y por lo tanto tenían más hijos en menos tiempo (Marilyn Yalom, “Historia de la Esposa”, pág. 247, Ed. Salamandra, Barcelona, 2003).

Otro de los puntos que aborda la nota se refiere a la edad de destete, mencionando el impacto negativo de la lactancia hasta los dos años tal como recomiendan diversos organismos internacionales. Todos tenemos opiniones sobre cuándo debe ser destetado un niño. Ver a un niño que camina tomando el pecho se percibe como fuera de lo común. Sin embargo, en las raíces de nuestra cultura se encuentra una tradición de amamantamiento por varios años (Alan Berg, “The Nutrition Factor”, The Brookings Institute, Washington DC, 1973). En tiempos de los profetas de Israel, los niños no eran destetados antes de los dos años. En la familia real de Egipto se amamantaba por tres años. En la India se creía que cuanto más tiempo se amamantara a un niño, más larga iba a ser su vida, por lo que lactancias de siete años no eran desconocidas. Recién en el siglo XIX los escritos sobre cuidado infantil comenzaron a recomendar el destete al año (J.A. Ryerson, “Medical Advice on Child Rearing, 1550-1900” Harvard Educational Review, Vol.13, pags. 302-323, 1961). Fuera del mundo anglosajón, la lactancia prolongada se mantuvo como norma hasta bien entrado el siglo XX. Los Siriono de Bolivia raramente destetan antes de los 3 años y en ocasiones continúan hasta los 4 ó 5 años. En 1956 no era extraño para las madres de Tsinghai, China, amamantar 5 años. El Dr. Terry Brazelton dice que entre las poblaciones aisladas de los Zinacantecos, descendientes de los Mayas del estado de Chiapas, México, cuando nace un bebé, si la madre “tiene niños mayores, sigue amamantándolos con el pecho derecho, reservando el izquierdo para el bebé. A menudo un niño de dos años y el bebé toman el pecho al mismo tiempo”.

Hasta la Revolución Industrial, en las sociedades occidentales se reconocían y valoraban las relaciones interdependientes entre individuos y familias. Las madres y sus hijos se consideraban interdependientes, por este motivo la intervención cultural o manipulación de la gestación y lactancia era escasa o nula. Esta falta de intervención cultural resultaba en una lactancia prolongada, de 2.5 a 4 años de duración, que resultaba en un mayor espaciamiento de los hijos (Heather McIlvaine-Newsad, Ph.D. , “Culture and Family Planning: An Anthropological Perspective on Family Planning and Abortion”, Illinois Institute for Rural Affairs, Western Illinois University). Por lo tanto, se puede afirmar que la lactancia hasta los dos años no es una rareza en la perspectiva histórica y evolutiva, ni es perjudicial para los seres humanos.

La nota también menciona a la lactancia como una actividad que interfiere con la relación de pareja. El amamantamiento no es una interferencia en la relación de pareja más allá de lo que representa el nacimiento de un niño en la misma. En un grupo de 153 familias brasileñas con bebés de cuatro meses de edad (51 casos – destetados – y 102 en grupo control – continuaban amamantando) se estudió si la lactancia afectaba negativamente la relación de pareja. A través de entrevistas clínicas usando las escalas “Global Assessment of Relational Functioning” y “Beavers-Timberlawn” se concluyó que la calidad de la relación no estaba asociada con la interrupción de la lactancia antes de los cuatro meses. Sí se encontró que una buena relación de pareja se asociaba con el apoyo a la lactancia por parte del padre y su participación en el cuidado del bebé (Olga García Falceto, Elsa R. J. Giugliani, Carmen Luiza C. Fernandes, “Couples’ Relationships and Breastfeeding: is There an Association?”, J Hum Lact. 20(1):46-55, 2004)

En cuanto a la supuesta interferencia con la autonomía e individuación del niño, hay estudios que no han encontrado evidencia que sugiera que el amamantamiento tenga una contribución importante a la posterior adaptación social del niño (Fergusson DM, Horwood LJ, Shannon FT, “Breastfeeding and subsequent social adjustment in six- to eight-year-old children”, J Child Psychol Psychiatry. 1987 May;28 (3):379-86).

También se adjudica una intención de perpetuación de la pobreza a la promoción de la lactancia y postula que el impacto en el costo social de salud se limita a los países en desarrollo. Esto contradice estudios que muestran que el efecto positivo de la lactancia en la salud de los niños es independiente del nivel socioeconómico de la familia (Coulibaly R, Seguin L, Zunzunegui MV, Gauvin L., “Links Between Maternal Breast-Feeding Duration and Quebec Infants' Health: A Population-Based Study. Are the Effects Different for Poor Children?”, Matern Child Health J. 2006 Jul 12; ). Paradójicamente, son las madres de menor nivel socioeconómico y menor nivel de educación quienes menos amamantan (Heck KE, Braveman P, Cubbin C, Chavez GF, Kiely JL., “Socioeconomic status and breastfeeding initiation among California mothers” Public Health Rep. 2006 Jan-Feb;121(1):51-9; Khoury AJ, Moazzem SW, Jarjoura CM, Carothers C, Hinton A. “Breast-feeding initiation in low-income women: Role of attitudes, support, and perceived control”, Womens Health Issues. 2005 Mar-Apr;15(2):64-72, Williams PL, Innis SM, Vogel AM, “Breastfeeding and weaning practices in Vancouver” Can J Public Health. 1996 Jul-Aug;87(4):231-6).

Resultaría razonable pensar que un gobierno quisiera, en primer lugar, reducir el gasto de salud en su propio país antes de promover estrategias para reducir al gasto en otros países. Sin embargo, la prevalencia de lactancia es extremadamente baja en los Estados Unidos, donde solamente el 36.2% de los bebés reciben lactancia mixta a los seis meses de edad y sólo el 14.2% recibe lactancia exclusiva, mientras que el 17.2% es amamantado al año y el 5.7% a los 18 meses (Li R, Zhao Z, Mokdad A, Barker L, Grummer-Strawn L. “Prevalence of breastfeeding in the United States: the 2001 National Immunization Survey”, Pediatrics 2003 May;111(5 Part 2):1198-201). En países con sistemas de salud socializados donde el énfasis en la salud pública es mayor que en los Estados Unidos (con un sistema de salud en su mayoría privatizado y costos de cuidado médico mucho más elevados que en otros países industrializados), la prevalencia de lactancia es mucho mayor. En Suecia, el 72% de los niños nacidos en 2000 eran amamantados a los 6 meses (40% exclusivamente amamantados, Amning av barn födda 2000, HÄLSA OCH SJUKDOMAR 2002:7, http://www.sos.se/FULLTEXT/42/2002-42-7/2002-42-7.pdf). En Australia en 2001, 48% de los niños eran amamantados a los seis mese de edad, 23% al año (Breastfeeding in Australia, Australian Bureau of Statistics,http://www.abs.gov.au/Ausstats/abs@.nsf/525a1b9402141235ca25682000146abc/8e65d6253e10f802ca256da40003a07c!OpenDocument#2.%20BREASTFEEDING%20PRACTICES%20IN%20AUS).

La promoción de la lactancia materna en los EEUU no es patrimonio de la “extrema derecha” , como implica la nota. De hecho, en ambientes conservadores se considera que amamantar en público es “exhibición obscena”. Y las acciones de la derecha extrema están muy lejos de las de grupos promotores de la lactancia que reivindican el derecho de las madres, cualquiera sea su situación en la vida (casadas, solteras, empleadas, no empleadas, jóvenes, mayores, de cualquier orientación sexual) a amamantar a su bebé donde sea y cuando sea. Basta para ver cuán lejos de la derecha americana están algunos promotores de la lactancia visitar sitios web como el de IBFAN (www.ibfan.org), Baby Milk Action (www.babymilkaction.com) o la revista Mothering (www.mothering.com).


La nota cuestiona la base científica de la recomendación de seis meses de lactancia exclusiva dando como limitada la base del estudio realizado para formularla. Sus afirmaciones no son correctas ya que la recomendación de lactancia exclusiva por seis meses de la OMS está basada en la revisión sistemática de más 3000 referencias publicadas en journals llevada adelante por un equipo de profesionales de todo el mundo, y no en trabajos de campo limitados a unos pocos países subdesarrollados, como se expresa en la nota. Esta revisión fue sometida a su vez a análisis durante una reunión técnica llevada a cabo en Ginebra en 2001. De esta revisión surgió un conjunto de 16 estudios que fueron analizados para la elaboración de la recomendación. De estos estudios, 7 fueron realizados en países en desarrollo y 9 en países desarrollados. Los países incluían entre otros: Filipinas, Honduras, Finlandia, Bielorrusia, Chile, Bangladesh, Senegal, Suecia, Estados Unidos e Italia

 Sería interesante ver las referencias que mencionan los casos de madres que han sido sometidas a tratamientos psiquiátricos por amamantar más allá de lo considerado aceptable por la nota. Es sabido que los EEUU tienen un sistema judicial en el que se protege los intereses del niño por sobre todas las cosas. En la mayoría de las instancias, los niños son realmente protegidos de situaciones de abuso. En otras, padres que sacan fotos inocentes de sus hijos en la bañera o corriendo desnudos por una playa, son procesados judicialmente por pornografía infantil 
(http://www.salon.com/mwt/feature/2006/07/18/photos/index.html). Por otro lado, las “Asociaciones de Lactancia” no promueven una duración determinada de la lactancia. Lo que sí hacemos es ofrecer información a las madres para que puedan decidir por sí solas si quieren amamantar y por cuánto tiempo. Dado que se ha mencionado más arriba que no hay evidencia objetiva de que la lactancia prolongada sea perjudicial para el niño, la información que se brinda las madres puede llevar a una lactancia prolongada.

La nota no da un dato correcto acerca de las recomendaciones de la Academia American de Pediatría sobre la duración de la lactancia. La Academia Americana de Pediatría ha cambiado su recomendación y menciona explícitamente que “There is no upper limit to the duration of breastfeeding and no evidence of psychologic or developmental harm from breastfeeding into the third year of life or longer” (No hay límite superior para la duración de la lactancia materna y ninguna evidencia de daño psicológico o de desarrollo cuando continua durante el tercer año de vida o más allá, 

La nota se refiere a las afirmaciones de la Dra. Gema Badules en cuanto al respeto por la decisión de la madre en términos de cómo alimentar a su hijo. La Dra. Badules tiene toda la razón. Por eso mismo, las madres que quieren amamantar también tienen derecho a recibir información, buenos tratos, respeto por sus decisiones. Tal como se hace en las maternidades europeas, teniendo en cuenta que los países europeos tienen algunas de las tasas de prevalencia de lactancia más altas del mundo, tal como se cita más arriba.

La nota es particularmente crítica de las “Asociaciones de Lactancia”, acusándolas de falta de idoneidad, de promover modelos asociados a la pobreza, de no promover el desarrollo personal de las mujeres al promover el amamantamiento como la manera natural de alimentar a los bebés. Las Asociaciones de Lactancia no exhiben como modelos países de Medio Oriente, África o Centroamérica. Sí a países como Suecia, Finlandia, Australia y Brasil, donde las mujeres pueden amamantar si así lo desean y no sacrificar su desarrollo personal y profesional. Los modelos son países donde se valora económicamente la crianza de los hijos y la lactancia materna y se ofrecen licencias por maternidad y paternidad de seis meses o más.

Como ejemplo de que siempre hubo (muchas) mujeres que no han podido amamantar, la nota cita la existencia de las amas de leche y de sustitutos de la leche materna a lo largo de la historia. Si la falta de amamantamiento a lo largo de la evolución de los humanos hubiera sido tan prevalente como implica la nota, la raza humana habría tenido dificultades de supervivencia. Los humanos somos mamíferos y la leche humana es específica de la especie. El amamantamiento generalizado es lo que permitió que nuestros antepasados sobrevivieran hasta llegar al siglo XX, donde la conservación en frío, la pasteurización, la existencia de procesos industriales que permiten modificar la leche de vaca para hacerla digerible y la potabilización del agua hicieron posible que hubiera leche artificial para bebés. Es cierto que históricamente existieron las amas de leche, pero su existencia se debió a dictados de las costumbres de clase más que a problemas generalizados de falta de producción de leche. La “Historia de la Esposa” tiene una interesante discusión sobre las amas de leche a lo largo de la historia. En el siglo XVII las mujeres contrataban amas de leche porque los maridos se oponían a que amamantasen, por considerarlo “antiestético” (Fildes, Valerie “Breast, Bottles and Babies: a History of Infant Feeding”, citado por Kathleen Huggings, “The Nursing Mother’s Guide to Weaning, The Harvard Common Press, Botson, 1994). Los sustitutos de la leche materna también existieron, pero su eficacia era entre limitada y nula. En el siglo XVII, se eligió una combinación de pan y agua como alimento sustituto. El bebé del rey James II fue alimentado con esta dieta durante siete semanas y estaba casi muerto cuando su padre contrató un ama de leche. El hijo del duque de Buckingham ya estaba demasiado debilitado para sobrevivir cuando su padre abandonó esta idea y contrató un ama de leche (Kathleen Huggins, obra citada). Escorbuto, deficiencias vitamínicas, ingesta de comida contaminada con bacterias debido a las malas condiciones de higiene, entre otras, eran algunas consecuencias de la alimentación con sustitutos de la leche materna.

La combinación de la lactancia con el trabajo requiere del esfuerzo conjunto de la sociedad, el gobierno, la familia y el empleador. Tiene razón la nota cuando afirma que el gobierno debe ofrecer licencias adecuadas por maternidad, centros de cuidado infantil y demás facilidades para que una mujer que lo quiera pueda amamantar y trabajar. Las historias de lactancia de las mujeres que han combinado trabajo con el amamantamiento de sus hijos son admirables. En algunos casos, hacen sacrificios que no deberían hacer. Pero se equivoca cuando pone el peso sobre la exigencia de amamantar. Esta exigencia no existe. Lo que sí existe es un sistema que pone trabas a las madres que sí quieren hacerlo. Aun así, hay muchas mujeres en Argentina y más aún alrededor del mundo que trabajan y amamantan a sus hijos. La colaboración de la pareja es fundamental. El apoyo del/la compañero/a de la madre que amamanta es indispensable para que pueda combinarse trabajo y lactancia, tal como lo muestran los esfuerzos llevados adelante en la promoción de la participación del padre en el apoyo a la lactancia de su compañera en Brasil (http://www.orientacoesmedicas.com.br/aleitamentoopapeldopai_aleitamentoaleitamentomaterno4.asp,

También tiene razón cuando reclama más bancos de leche humana. Son necesarios. Sin embargo, en el mismo párrafo menciona que los médicos pediatras son más idóneos para asesorar sobre lactancia materna que los grupos de apoyo (o “clubes de lactancia”). Esto no es así, ya que, en general, en las facultades de medicina argentinas no incluían módulos sobre lactancia materna en los programas de estudio. Los módulos tales como el de la Universidad de Córdoba, el de la Universidad de Rosario o el ofrecido por la Sociedad Argentina de Pediatría son recientes. Las asociaciones de promoción de la lactancia trabajan en estrecha colaboración con la subcomisión de lactancia de la Sociedad Argentina de Pediatría. Tanto a nivel nacional como internacional, tienen asesores profesionales en temas médicos (y legales, psicológicos, relacionados con la investigación de la fisiología de producción de leche, inmunología, etc.). Las mujeres que asesoran se capacitan durante años y están al tanto de los últimos conocimientos en materia de lactancia. Cualquier tema médico lo refieren a quienes saben de temas médicos, los psicológicos, a los profesionales de salud mental. Pero son más que idóneas para abordar temas relacionados con el proceso de la lactancia y elecciones de crianza, tal como lo reconoce el Center for Disease Control de los EEUU, que en su página web manifiesta “To locate someone who can help you with practical breastfeeding concerns, begin by talking to your pediatrician. In addition, you may wish to contact [...]one of the local La Leche League affiliates” (Para encontrar a alguien que pueda ayudarla con preocupaciones prácticas relacionadas con la lactancia, comience por hablar con su pediatra. Además, puede contactarse con [...] una de las filiales locales de la Liga de La Leche, http://www.cdc.gov/breastfeeding/faq/index.htm). 

Una madre que no amamanta no es mala madre. Cada madre hace lo que puede y lo que quiere. Y cada madre merece tener acceso a información objetiva y correcta si lo que quiere es amamantar.

V. Garea
                    
[1] Académica del Instituto de Investigación de la Mujer y el Género, Universidad de Stanford


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