viernes, 19 de abril de 2013

Las secuelas de la violencia obstétrica


Posted 15 de abril de 2013
by Ibone Olza in cesáreas, parto, violencia obstétrica.

La violencia obstétrica sólo cesará cuando los profesionales de la atención al parto puedan reflexionar y sanar sus propias heridas, es decir, el dolor que acarrean fruto de la (de)formación que recibieron. Matronas, ginecólogas, residentes,enfermeras…muchas dejaron de trabajar en el paritorio porque no soportaban trabajar de forma violenta, no se sentían capaces de hacer episiotomías a mansalva, kristellers, o observar como otros lo hacían. Las que siguen ahí, en paritorios donde el respeto hacia las mujeres no es absoluto continuan sufriendo, con insomnio, con irritabilidad, con conflictos graves en ocasiones. A menudo esa sensibilidad exquisita se vive como un fallo personal, como no ser capaz de hacer lo que otros si hacen, o de cobardía por no atreverse a dejar el puesto de trabajo o a plantarse ante los que dan ordenes absurdas y dañiñas. Tenemos que seguir creando espacios de encuentro y debate para profesionales de la atención al parto, donde puedan escucharse y reconocer su propio dolor para desde ahí poder cambiar la atención a madres y bebés.
Comparto aquí la versión en castellano de un artículo que he publicado en el último número de Midwifery Today.
Artículo original: PTSD and obstetric violence. Ibone Olza Fernández.  Publicado en Midwifery Today issue 105 Spring 2013.

El parto puede ser muy traumático para algunas mujeres. En la última década diversos estudios han encontrado una alta prevalencia de síntomas de estrés postraumático tras el parto. Así, en un estudio británico un tercio de las mujeres  describían su parto como traumático y referían haber temido por su vida o la de su bebé, o que este tuviera serias secuelas (Soet, Brack, & DiIorio, 2003).  En los estudios realizados en población general en Australia y Reino Unido se observa que entre el 1 y el 6% de las mujeres desarrollan un trastorno de estrés  postraumático (TEPT) completo tras el parto (Ayers & Pickering, 2001; Creedy, Shochet, & Horsfall, 2000). En Estados Unidos, una encuesta nacional encontró que el 18% de las mujeres presentaban síntomas altos de TEPT posparto (Beck, Gable, Sakala, & Declercq, 2011) . En general se estima que   aproximadamente el 35% de las madre presenta algún grado de TEPT (Allen, 1998; Creedy et al., 2000; Soet et al., 2003).
El parto traumático se ha definido como aquel en el que “hay un peligro real o amenaza vital para la madre o para su bebé” (Beck & Watson, 2008). Son muchos los profesionales sanitarios que desconocen o ignoran los signos del trauma psicológico y emocional (Beck, 2004b) . Como dice Beck “el trauma del parto reside en la mirada de quien lo percibe”, lo que implica que trauma es lo que a cada mujer le resulta traumático durante su experiencia de parto (Beck, 2004a). La experiencia de parto traumático se acompaña de miedo, indefensión y terror, y suele ir seguida de toda una serie de pensamientos que incluyen recuerdos vívidos del suceso, flashbacks, pesadillas e irritabilidad (Ayers, 2004; Olde, van der Hart, Kleber, & van Son, 2006). Puede afectar seriamente a las mujeres y a sus familias.

Los estudios cualitativos muestran que un tema central para estas mujeres traumatizadas es el haber recibido unos cuidados inadecuados (Allen, 1998). Así un meta análisis sobre las percepciones y experiencias de las mujeres con partos traumáticos mostró como a menudo el trauma de las mujeres es el resultado de las acciones (u omisiones) de las matronas, médicos y enfermeras (Elmir, Schmied, Wilkes, & Jackson, 2010). En dicho estudio las mujeres describían como habían sentido que no tenían ningún control sobre su experiencia de parto. Les habían tratado de forma autoritaria en la toma de decisiones, sus opiniones habían sido ignoradas. Los profesionales no les habían respetado como personas, ni respetado su derecho al consentimiento informado (Thomson & Downe, 2008). Se sentían traicionadas, algunas señalaban incluso como habían aceptado intervenciones como la anestesia epidural o la extracción con ventosa sólo para poder finalizar el trauma que estaban viviendo (Goldbort, 2009). Muchas contaban que habían sido tratadas de forma deshumanizada, irrespetuosa y descuidada. Para describir el trato recibido por los profesionales utilizaban palabras como “bárbaro, invasivo, terrible y degradante (Thomson & Downe, 2008). Otras decían haber sido tratadas como “un cacho de carne” o “una baldosa de la pared” para explicar el trato deshumanizado recibido durante el parto, describiendo una falta total de consideración hacia ellas como seres humanos (Beck, 2004b). Lo estaban pasando tan mal que solo deseaban que la ordalía del parto terminara, incluso con fantasías de muerte como única forma de evadirse del intenso dolor y trauma (Thomson & Downe, 2008). Muchas seguían teniendo recuerdos muy vívidos años después del parto traumático. Probablemente el maltrato tenga un impacto mucho mayor cuando sucede intraparto, un momento en que el cerebro materno está bañado en neurohormonas específicas que lo preparan para el inicio del vínculo.

Resumiendo, los estudios indican que las mujeres con frecuencia salen traumatizadas de sus partos como consecuencia de las acciones y omisiones de matronas, enfermeras y mé dicos (Elmir et al., 2010).
Las activistas del parto han definido este maltrato a las parturientas por parte de los profesionales de la salud desde una perspectiva diferente, y han visibilizado las secuelas emocionales del mismo. Curiosamente solo lo han llamado abuso las personas que se presentan como activistas del parto, como Susan Hodges (Presidenta de Citizens for Midwifery) o la matrona y defensora del parto en casa Shelia Kitzinger. Conviene recordar que el activismo del parto a menudo es una más de las secuelas que deja un parto traumático (Sawyer & Ayers, 2009). Nombrar el abuso que sufren muchas mujeres en el parto es el primer paso para erradicar el problema, según Hodges. Según ella, drogar o cortar a una embarazada sin que haya una indicación médica es un acto de violencia, incluso cuando el que lo hace es un médico en un hospital. Prácticas inadecuadas, como dar oxitocina sintética hasta que se produce sufrimiento fetal (y entonces la cesárea es urgente) son también un abuso claro, aunque muy pocas mujeres sepan que esto es una forma de maltrato (Hodges, 2009). Kitzinger  destaca como algunas mujeres sienten el parto como una forma de violación, y como muchas mujeres que han sufrido un parto traumático presentas los mismos síntomas que las víctimas de violaciones (Kitzinger, 2006). El término “violación en el parto” (birth rape) lo han utilizado mujeres que sienten que fueron violadas en sus partos y forzadas a consentir a algunos procedimientos sin que se les hubiera informado con detalle ni se les hubiera explicado los riesgos de las mismas.

Para los profesionales sanitarios suele ser muy difícil aceptar la palabra “violación” referida a un parto en un hospital. Sin embargo, es frecuente que los profesionales del parto estén igualmente traumatizados por esa forma de trabajo tan deshumanizada. Las enfermeras pueden sentirse impotentes e incapaces de intervenir para evitar el trauma. En un estudio reciente de Beck, el 26% de las enfermeras obstétricas cumplían todos los criterios diagnósticos para un screening positivo como TEPT por exposición a sus pacientes durante el trauma (Beck & Gable, 2012). Presenciar lo que las enfermeras del paritorio definían como partos abusivos (abusive deliveries) amplificaba su riesgo de sufrir trauma secundario. En ese estudio cualitativo, las enfermeras utilizaban frases como “el médico le violó”, “un parto perfecto se convirtió en  violento”, “fue innecesariamente rudo con su periné”, “me sentí  cómplice de un crimen” o incluso “me sentí como si estuviera presenciando una violación”. Estas enfermeras se sentían tremendamente culpables y decían que habían fallado a sus pacientes al no defenderlas ni cuestionar las cosas que estaban haciendo los obstetras.

El primer país que ha reconocido la violencia obstétrica como concepto legal ha sido Venezuela.  En la Ley Orgánica sobre el Derecho de las mujeres a una vida libre de violencia publicada el 19 de marzo de 2007 se define como violencia obstétrica:  “La apropiación del cuerpo y procesos reproductivos de las mujeres por prestadores de salud, que se expresa en un trato jerárquico deshumanizador, en un abuso de medicalización y patologización de los procesos naturales, trayendo consigo pérdida de autonomía y capacidad de decidir libremente sobre sus cuerpos y sexualidad impactando negativamente en la calidad de vida de las mujeres” (Perez D’Gregorio, 2010). En el artículo 51 de dicha ley se detalla que se considerarán actos constitutivos de violencia obstétrica: 1) No atender oportuna y eficazmente las emergencias obstétricas. 2) Obligar a la mujer a parir en posición supina y con las piernas levantadas, existiendo los medios necesarios para la realización del parto vertical. 3) Obstaculizar el apego precoz del niño o niña con su madre sin causa médica justificada, negándole la posibilidad de cargarlo o cargarla y amamantarlo o amamantarla inmediatamente al nacer. 4) Alterar el proceso natural del parto de bajo riesgo, mediante el uso de técnicas de aceleración, sin obtener el consentimiento voluntario, expreso e informado de la mujer. 5) Practicar el parto por vía de cesárea, existiendo condiciones para el parto natural, sin obtener el consentimiento voluntario, expreso e informado de la mujer (Perez D’Gregorio, 2010)
Para las usuarias es fácil comprender el concepto de violencia obstétrica. Nombrarlo puede facilitar que muchas mujeres revelen sus traumas de parto como primer paso para la recuperación emocional. Conseguir que los profesionales comprendan en profundidad la violencia obstétrica parece crucial ya que esta puede ser consecuencia de la medicalización extrema del parto, que también conlleva una negación de los  aspectos más espirituales del mismo (Callister, 2004). Las razones que llevan a los profesionales que atienden partos a ejercer la violencia obstétrica pueden ser variadas:

La falta de formación y de habilidades técnicas para afrontar los aspectos emocionales y sexuales del parto.
El propio trauma no resuelto. La medicalización del parto provoca complicaciones iatrogénicas severas (Belghiti et al., 2011; Johanson, Newburn, & Macfarlane, 2002). Si los profesionales no tienen un espacio de apoyo donde abordar este aspecto iatrogénico de los cuidados pueden entrar en una espiral de medicalización creciente como única estrategia defensiva. Entonces el parto se percibe como un suceso muy peligroso, “una bomba de relojería a punto de estallar”, sin que los que lo atienden lleguen a ser conscientes de como la cascada de intervenciones innecesarias desencadena la iatrogenia dando lugar a más intervencionismo, más riesgo y más dolor.

Los profesionales del parto que tienen un síndrome de burnout generan un trato aún más deshumanizado con lo cual las cifras de mujeres que sufren partos traumáticos pueden seguir aumentando indefinidamente.
Es preciso situar la violencia obstétrica en el centro del debate para poder comenzar a cerrar el círculo vicioso y poner fin a la violencia en el parto. La comprensión de la relación existente entre el TEPT en las mujeres, el maltrato y las causas que favorecen ese tipo de cuidado por parte de los profesionales es urgente. Además hay que visibilizar el alto y profundo sufrimiento emocional que llevan consigo muchos profesionales del parto y abordarlo terapéuticamente. Los modelos de atención al parto normal dirigidos por matronas favorecen la continuidad de los cuidados y la participación plena de las mujeres en su experiencia de parto. Es necesario un dialogo  continuo entre grupos de usuarias y profesionales para poner fin a la violencia obstétrica

Referencias
Allen, S. (1998). A qualitative analysis of the process, mediating variables and impact of traumatic childbirth
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