lunes, 22 de septiembre de 2014

¿Debiéramos Prohibir la Inducción del Trabajo de Parto?

Michel Odent. Midwifery Today 2013;107:22-23.

Liliana Lammers es una doula londinense de gran experiencia, quién después de parir a sus 4 hijos, ha acompañado a cientos de madres y bebés antes, durante y después del parto.  La he oído repetir durante años que la manera más efectiva de reducir el número de bebés transferidos a las unidades neonatales de cuidado intensivo sería neutralizar los efectos de la Inducciomanía, una condición patológica frecuente, que no ha sido incluida todavía en la edición actualizada del Manual de Diagnóstico y estadísticas de los Trastornos Mentales.
En la Reunión Anual nº 61 del American Congress of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) en mayo del 2013, se presentaron informes sobre el movimiento nacional para eliminar las inducciones de trabajo de parto antes de las 39 semanas, que no estuvieran indicadas medicamente.  Andrew Healy, MD, director médico del Departamento de Obstetricia del Baystate Medical Center, en Springfield Massachusetts, comentó sobre los beneficios de las nuevas políticas[1]. “Algo que no anticipamos como beneficio de estas políticas, pero que fue una encantadora sorpresa , fue una disminución en la tasa de admisiones en la unidad neonatal de cuidado intensivo.”   
¿Quiénes son los expertos?
Hay razones establecidas ya hace tiempo y, también, nuevas razones para sugerir que la inducción del trabajo de parto debiera simplemente prohibirse.  Algunas de estas razones son bien conocidas y se confirmaron en la reunión de la ACOG[2] de mayo de 2013: incremento de las indicaciones de cesárea y mayor riesgo de hemorragia postparto.  El resto de las razones se relacionan con los efectos secundarios de la oxitoxina sintética (pictocina o syntocinon) que no habían sido estudiados, ni siquiera consideradas hasta muy recientemente.

Los subestimados efectos secundarios de la oxitoxina sintética
Debemos tener en mente que cualquiera que sea el primer paso en la inducción del trabajo de parto (desprendimiento de polos, amniotomía, prostaglandinas, misoprostol,  catéter de Foley, acupuntura, estimulación de los pezones, aceite de castor, etc), hay una alta probabilidad de que hayan largas horas de oxitoxina sintética.  Típicamente, un trabajo de parto inducido es más difícil que un trabajo de parto que empezó espontáneamente. 
Parece paradójico que los efectos secundarios  de la oxitoxina sintética –por lejos, la intervención más común en el nacimiento- nunca se hayan evaluado seriamente. Sin embargo, teóricamente, una gran variedad de efectos serios debieran anticiparse. [3]
Yo sugerí un estudio que se llevó a cabo en el Hospital de la Universidad de Málaga, en España.  400 registros de nacimiento con fecha 2006 fueron analizados y las dosis de oxitoxina sintética recibidas por la madre durante el trabajo de parto fueron evaluados. [4]Luego, las familias fueron entrevistadas en el año 2011, al mismo tiempo que los niños eran evaluados con el inventario del desarrollo de Batelle  (95 puntos fueron testeados, como mínimo).   Este estudio demostró un efecto negativo significante en la calidad y duración de la lactancia por el uso de oxitoxina sintética, con una respuesta al tamaño de la dosis.  Esta respuesta al tamaño de la dosis es importante porque ayuda a disociar los efectos de la oxitoxina de otros factores. Además, de acuerdo a otros factores no estadísticamente significantes, estudios más grandes son necesarios para confirmar, en particular, los efectos en el desarrollo psicomotor.  Los niños expuestos a oxitoxina sintética tienen más posibilidades (8.9) de tener un resultado anormal después de un parto vaginal, que después de una cesárea.
Los efectos significantes en la lactancia nos llevan a varias interpretaciones conectadas.  Todas están basadas en el bien conocido hecho de que durante un goteo, las concentraciones de oxitoxina en la sangre materna son enormes, comparadas con las concentraciones en un trabajo de parto sin medicación.  Es la liberación por pulsaciones, la que hace que la oxitoxina endógena se mantenga en bajas concentraciones.
La primera interpretación es que las altas concentraciones de oxitoxina probablemente des-sensibilizan los receptores de los pechos (y, por lo tanto, debilita el reflejo de eyección de la leche).[5] [6]
La segunda interpretación es que la oxitoxina sintética altera el sistema oxitóxico materno a través de un mecanismo de retroalimentación y tiende a debilitar la respuesta hormonal materna a la succión, particularmente bajando los niveles de oxitoxina dependiendo de la dosis que se administre.[7]La tercera interpretación demanda nuestra atención muy seriamente, porque la formación y -por lo tanto- el futuro de los seres humanos está directamente en juego.  Se ha demostrado que la oxitoxina sintética puede llegar al feto a través de la placenta. [8] La oxitoxina sintética, una vez que entra en el torrente sanguíneo,  puede pasar por alto el hígado y como el ducto venoso está abierto puede alcanzar el cerebro del bebé.  Como la barrera protectora sanguínea del cerebro todavía está inmadura, es probable que el cerebro en desarrollo se vea expuesto a una tremenda cantidad de oxitoxina sintética. Uno puede, por consecuencia, asumir que el comportamiento alterado de los bebés explicaría las dificultades en la lactancia.  Esta interpretación se apoya en el hecho de que los investigadores de Málaga también detectaron efectos de los goteos de oxitoxina sintética durante el parto en el desarrollo psicomotor del niño. Estudios hechos en video que muestran los reflejos primitivos del bebé recién nacido,  deprimidos después de una intervención tal, aportan aún más evidencia.[9] También están los videos de infantes a los 45 o 50 minutos de haber nacido, que revelaron menos señales de succión en los bebés que estuvieron expuestos a la oxitoxina sintética.[10]
Durante un goteo intraparto, cantidades significantes de oxitoxina probablemente llegan al cerebro del bebé en una fase crítica de su desarrollo –esto es pertinente para entender los resultados de ciertos estudios epidemiológicos. Un estudio Chino examinó la asociación entre la manera en que ocurría el parto y problemas psicopatológicos en la niñez. [11]
Tres grupos de niños fueron evaluados.  El primer grupo había nacido vaginalmente sin fórceps ni ventosa.  El segundo grupo había nacido vaginalmente con fórceps o ventosa.  El tercer grupo había nacido a través de una cesárea previa al trabajo a pedido de la madre.
La probabilidad de problemas psicopatológicos más baja fue la del grupo de niños nacidos por cesárea sin trabajo de parto.  Considerando la intervenciones obstétricas más dominantes en la actualidad en el Sudeste Chino, los únicos bebés que no estuvieron expuestos a oxitoxina sintética fueron aquellos nacidos por cesáreas sin trabajo de parto.  El más alto riesgo fue para aquellos nacidos con fórceps y ventosa, quienes indudablemente fueron los expuestos a más altas dosis. Los detalles sobre el uso de oxitoxina sintética habrían sido útiles para la interpretación de estos datos, pero típicamente se excluyen de los artículos médicos, aparentemente porque se consideran detalles menores que no vale la pena mencionar.
Los nuevos estudios piden cautela en el uso de la oxitoxina sintética.  Un primer paso sería evitar, gradualmente, las inducciones de trabajo de parto. No es utópico.
Hoy, en todo el mundo, hay un acercamiento típico a la posmadurez en el embarazo.  Este aspecto de la industrialización del nacimiento es raramente – si alguna vez- tema de discusión. La mujeres embarazadas en los sistemas de salud modernos reciben una fecha de parto precisa.  En la era del cuidado prenatal medicalizado, la duración del embarazo se calcula más bien en semanas que en meses, siendo el principal criterio la fecha del inicio de la última regla. Durante el embarazo, a las mujeres se les advierte que si sus bebés no nacen en una cierta fecha, sus trabajos de parto serán inducidos artificialmente. Las otras razones posibles para la inducción son comparativamente raras.
Estrategias individualizadas y selectivas
 Yo sé por experiencia personal en un hospital estatal Francés que un acercamiento selectivo es realista.  El primer paso es buscar información para determinar la fecha de la concepción, escuchando lo que la mujer embarazada comparte sobre su vida privada, la regularidad de sus ciclos, etc. Hay innumerables anécdotas de mujeres que estaban convencidas que el bebé no pudo haber sido concebido antes de una cierta fecha, y que las calculaciones oficiales estaban equivocadas. 
Aceptar que una gestación dura nueve meses solares desde la concepción, es un principio simple. Si el bebé ha estado en el vientre por más de nueve meses, su condición es evaluada a día a día. Por mientras que el bebé esté en buenas condiciones- esperar. Desde el momento en que se empieza a evaluar diariamente, considerar en primer lugar el bienestar del bebé, cualquiera sea la duración del embarazo. Lo más probable es que el trabajo de parto comenzará espontáneamente y nacerá un bebé sano.
Se pueden combinar varios métodos para chequear el estado del feto.  Primero, es fácil para una mujer contar la frecuencia de los movimientos de su bebé día a día. Un cambio dramático es una advertencia.  También es fácil para el equipo médico repetir los exámenes clínicos. El monitoreo fetal electrónico (test del no stress) es inútil. [12] [13] [14]
Si el tamaño del útero es evaluado cada día por la misma persona experimentada (usando una huincha de medir), es posible detectar una repentina reducción del líquido amniótico. Una “amnioscopia” diaria es una manera simple, barata y segura de chequear si el líquido está claro.  Un tubo fino con una luz es introducido en el cuello del útero para evaluar el color del líquido.  Mientras el líquido esté claro y contenga algunas manchas de vernix, el bebé está en buenas condiciones.  Este test, que yo usé extensivamente por muchos años, nunca ha sido popular en los países de habla inglesa y ha sido olvidado en el continente europeo, también.  Hoy, las ecografías se pueden repetir diariamente. Mientras haya suficiente cantidad de líquido amniótico en el útero, es casi una garantía de que el bebé estará bien.  La mayoría de las mujeres tuvieron un gran número de ecografías durante su embarazo; pero la mayoría de esas ecografías fueron inútiles, comparadas con lo que un facultativo puede evaluar con una examinación clínica, después de algunas preguntas a la madre gestante.
Paradójicamente, muchos doctores se resisten a repetir las ecografías cuando un bebé puede estar pasado de fecha.  Es precisamente ahí cuando las ecografías entregan datos críticos con muchísimas implicancias prácticas. Las estrategias individualizadas selectivas pueden fomentar el uso de exámenes bioquímicos después de la “fecha de parto”: a bajada repentina de los niveles de estriol en la orina (y otras hormonas como la “placental lactogen” humana) son signos de insuficiencia placentaria.
Estrategias rutinarias de intervención han hecho estos test no-invasivos redundantes.
¿Qué tal si repentinamente el bebé pareciera estar en peligro antes de que se inicie el trabajo de parto? En mi opinión, es más sabio hacer una cesárea inmediatamente para evitar el riesgo de una intervención de última hora. Con una estrategia como esta, las inducciones de trabajo de parto se transformarán finalmente en algo excepcionalmente raro y el número de cesáreas relacionadas con posmadurez serán muchas menos que si todos los trabajos de parto se inducen rutinariamente a las 41 semanas.[15]
La inducción del trabajo de parto puede pasar a la historia de la medicina. 
Michel Odent
[1] Kate Johnson. Elective labor induction may be soon medical history. Medscape Medical News. May 20013.[2] American Congress of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) 61st Annual Clinical Meeting: Abstracts 42 and 50. Presented May 6, 2013, and Abstract 44. Presented May 7, 2013
[3] Odent M. Childbirth in the age of plastics. Pinter & Martin. London 2011.
[4] Gonzalez Mesa E. Hard data about the side effects of synthetic oxytocin. Presentation at the Mid-Pacific Conference on Birth and Primal Health Research. Honolulu October 26-28, 2012. 
[5] Robinson C, Schumann R, Zhang P, Young R. Oxytocin-induced desensitization of the oxytocin receptor. Am. J. Obstet. Gynaecol. 2003;188:497–502.
[6] Gimpl G, Fahrenholz F. The oxytocin receptor system: structure, function and regulation. Physiol. Rev. 2001;81:642–643.
[7] Jonas K, Johansson LM, et al. Effects of intrapartum oxytocin administration and epidural analgesia on the concentration of plasma oxytocin and prolactin, in response to suckling during the second day postpartum. Breastfeed Med 2009 Jun; 4(2): 71-82.
[8] Malek A, Blann E, Mattison DR. Human placental transport of oxytocin. J Matern Fetal Med. 1996 Sep-Oct;5(5):245-55.
[9] Olza Fernández IMarín Gabriel MMalalana Martínez A, et al. Newborn feeding behaviour depressed by intrapartum oxytocin: a pilot study. Acta Paediatr. 2012 Jul;101(7):749-54. doi: 10.1111/j.1651-2227.2012.02668.x. Epub 2012 Apr 4.
[10] Bell AFWhite-Traut RRankin K. Fetal exposure to synthetic oxytocin and the relationship with prefeeding cues within one hour postbirth. Early Hum Dev. 2012 Oct.
[11] Li H-T, Ye R, Achenbach T, Ren A, Pei L, Zheng X, Liu J-M. Caesarean delivery on maternal request and childhood psychopathology: a retrospective cohort study in China. BJOG 2010; DOI: 10.1111/j.1471-0528.2010.02762.x
[12] Brown VA, et al. The value of antenatal cardiotocography in the management of high-risk pregnancy : a randomised controlled trial. Brit J Obstet Gynaecol 1982; 89: 716-22.
[13] Flynn AM, et al. A randomized controlled trial of non-stress antepartum cardiotocography. Brit J Obstet Gynaecol 1982 ; 89 : 427-33.
[14] Lumley JC, Wood C, et al. A randomized trial of weekly cardiotocography in high-risk obstetric patients. Brit J Obstet Gynaecol 1983; 90: 1018-26.
[15] Michel Odent. The Caesarean. Free Association Books. London 2004
Michel Odent. Midwiferytoday 2013;106:12-13.
Fuente: http://ecologiadelnacer.cl/debieramos-prohibir-la-induccion-del-trabajo-de-parto/
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