viernes, 1 de noviembre de 2013

La epidemia de las cesáreas

Hay unos 74 mil partos quirúrgicos evitables por año en el país


La OMS estima que las cesáreas no deben superar el 15 por ciento de los partos, pero aquí la proporción llega al 25. Y en clínicas y sanatorios privados porteños supera el 50 por ciento. La principal causa son las falsas creencias en torno de las cesáreas, tanto de parturientas como de obstetras.

Por Mariana Carbajal

 Las cesáreas se han convertido en una verdadera “epidemia” en el país, según alerta un estudio de un calificado grupo de expertos convocados por la Sociedad de Ginecología y Obstetricia de Buenos Aires (Sogiba). La tasa recomendada por la OMS es del 15 por ciento, pero en la Argentina llega al 25,4 por ciento en promedio, con amplias diferencias entre el sector público y el privado: mientras que en los hospitales ronda el 20 por ciento, en las clínicas y sanatorios de primer nivel de la ciudad de Buenos Aires supera el 50 por ciento de los partos. Las cesáreas evitables se calculan en 74.256 anuales y significan un gasto en el sistema de salud de 37 millones de dólares. Para reducir el número, el comité de especialistas de la Sogiba elaboró una guía con recomendaciones dirigidas a los obstetras para realizar una prueba de parto vaginal en mujeres con una cesárea anterior. Esta –una cesárea previa– es la principal causa de parto quirúrgico en el país. Contra la creencia generalizada, dos terceras partes de las mujeres que tuvieron el primer hijo por cesárea pueden intentar un parto vaginal y de ellas, el 60 por ciento lo puede hacer con éxito. “Las recomendaciones son excelentes”, destacó José Belizán, director del Centro Latinoamericano de Perinatología (CLAP) dependiente de la Organización Mundial de la Salud.

“El aumento de cesáreas en el país es un tema crítico”, evaluó el médico obstetra Ariel Karolinski, coordinador del Area de Investigación del Hospital Durand y uno de los expertos convocados por la Sogiba. El incremento se dio en la última década particularmente en el sector privado. Según pudo saber Página/12, el porcentaje de cesáreas es de 32,6 por ciento en el Hospital Británico, 42,6 por ciento en el Italiano y supera el 50 por ciento en sanatorios y clínicas de primer nivel de la ciudad de Buenos Aires. En el sector público, en tanto, el índice es considerablemente menor: 16 por ciento en el Hospital Paroissien (La Matanza), 18 por ciento en el de Moreno, 20 por ciento en el Pirovano y el Álvarez, 22 por ciento en el Argerich, 23 por ciento en el Fernández y 27 por ciento en el Durand. En este último caso, un 6 por ciento corresponde a mujeres con VIH, a quienes se les practica una cesárea hemostática para reducir el sangrado y así disminuir la posibilidad de trasmisión del virus al recién nacido.

“Este gran aumento en el índice de cesáreas es un tema de enorme preocupación, porque este procedimiento quirúrgico representa mayores riesgos para la salud de la madre (incidencia aumentada de infecciones, necesidad de trasfusión, daño a órganos vecinos, entre otros) y del niño (mayor tasa de bajo peso al nacimiento y síndrome de dificultad respiratoria) y mayores costos al sistema de salud con relación al parto normal”, advirtió Belizán, en diálogo con Página/12, desde la sede del CLAP en Montevideo. Se calcula que una cesárea es dos a tres veces más costosa que un parto normal y que implica una diferencia de 500 dólares, indicó Karolinski.

El problema “epidémico” de la cesárea no está acotado a la Argentina. Un estudio del CLAP encontró que se trata de una tendencia latinoamericana, que se está constituyendo en la región con el mayor índice de partos quirúrgicos del mundo (ver aparte). Suecia, en cambio, tiene 10 por ciento de cesáreas y Gran Bretaña, 13 por ciento. De acuerdo con la investigación del CLAP, publicada en el British Medicine Journal, en el país se realizan anualmente 74.256 cesáreas evitables, que significan un gasto directo de 37 millones de dólares. “A esa cifra hay que sumar el costo de atención de las complicaciones que sufren las parturientas entre internación y medicamentos”, señaló Karolinski.

El “documento de consenso” con las recomendaciones médicas, elaborado por los expertos convocados por la Sogiba y publicado en la revista científica de la entidad, desmitifica varias creencias populares. La primera, que una cesárea es más segura que un parto vaginal. Estudios realizados en países desarrollados muestran que las probabilidades de que la mujer sufra complicaciones al dar a luz son 5 a 10 veces mayores en la operación cesárea y que la mortalidad es 2 a 4 veces mayor con relación al parto vaginal. “Es de esperar que estas cifras se magnifiquen en países con un menor nivel socioeconómico de la población, con peor acceso a la atención médica y con infraestructuras hospitalarias muy deficientes”, aclararon los especialistas.

La segunda creencia popular –y también muy extendida entre obstetras– es que una mujer que fue sometida a una cesárea debe necesariamente tener otros hijos por el mismo procedimiento quirúrgico. “En aquellas mujeres que tienen dos o más cesáreas hay una indicación absoluta de cesárea, pero no así cuando sólo tiene una”, explicó Karolinski. Precisamente a estos casos son a los que apuntan las recomendaciones de los expertos para disminuir la incidencia de partos quirúrgicos, teniendo en cuenta que una cesárea previa es la principal causa de la operación cesárea en la Argentina. Un estudio coordinado por el CLAP en maternidades argentina -tomando en cuenta 18.000 nacimientos– encontró que el 32 por ciento de las operaciones se programaron en función de una cesárea previa de la paciente.


“Es posible que una mujer con una cesárea anterior pueda realizar un parto vaginal siempre que se cumplan algunos requisitos: que no presente una desproporción entre el tamaño del feto y la pelvis de la madre, que progrese el trabajo de parto y que haya progresado en el anterior parto”, explicó Karolinski. El especialista precisó que dos terceras partes de las mujeres con esas condiciones pueden ser sometidas a una prueba de parto vaginal y de ese total, alrededor del 60 por ciento pueden dar a luz a su hijo en forma exitosa sin recurrir a una operación cesárea.

Para elaborar las recomendaciones, los expertos analizaron la mejor evidencia científica publicada, combinándola con la opinión de expertos y el asesoramiento de investigadores clínicos regionales. El informe final fue validado en una reunión de consenso ampliada con la participación de los referentes de los servicios de obstetricia de hospitales públicos, privados, de la seguridad social y de medicina prepaga de la ciudad de Buenos Aires y el conurbano bonaerense.

“El parto normal tiene múltiples beneficios. No sólo es menos riesgoso para la madre y para el hijo. Además, favorece el vínculo entre ambos. Por otra parte, la recuperación de la mujer es más veloz que en la cesárea, que es una cirugía mayor, y le permite un retorno a las actividades cotidianas más rápida”, detalló Karolinski. El equipo de expertos de la Sogiba estuvo coordinado por Héctor Bianconi, ex profesor titular de Obstetricia de la UBA e integrado, además de Karolinski, por Ricardo Illia, Humberto Velázquez, Hugo Krupitzki y Fernando Althabe, médicos de distintos hospitales públicos y privados.

 Entre los mitos y las comodidades
Por M. C.
Las causas del preocupante incremento de cesáreas en la Argentina son múltiples, coincidieron tres investigadores en perinatología consultados por Página/12, José Belizán, Ariel Karolinski y Fernando Althabe. Entre las razones, señalaron las siguientes:
Un sistema de atención de la medicina privada demasiado personalizado y a la vez, cada vez más precarizado. Una mujer elige a un médico en particular para que la atienda durante el parto. Para poder organizar su vida en momentos en que para sobrevivir necesita trabajar en varias instituciones, al obstetra le resulta más simple programar una cesárea. Un parto quirúrgico implica menos tiempo que un parto vaginal y muchas veces los obstetras no disponen del tiempo para esperar el trabajo de parto. “En los países donde tienen menor índice de cesáreas los médicos trabajan en equipo”, explicó Althabe, quien se desempeña en el Centro Latinoamericano de Perinatología.

El bajo uso de parteras. “En los países en los que las parteras tienen un rol protagónico como en el Reino Unido, Holanda y países escandinavos, se reduce notablemente el índice de cesáreas. En Argentina los partos están muy medicalizados y las parteras actúan como enfermeras”, agregó Althabe.
El temor a un juicio por mala praxis. “La cesárea se visualiza erróneamente como un procedimiento más seguro. Los médicos prefieren realizarla así se cubren de eventuales denuncias si ocurren complicaciones en el parto”, indicó Belizán.

 También incide el papel de la tecnología. “Producto de la presión de la industria de la tecnología se incorporan muchas intervenciones diagnósticas y terapéuticas que no tienen eficacia probada. Un ejemplo típico es el monitoreo fetal electrónico, que en pacientes de bajo riesgo no tiene ningún beneficio y ha provocado un aumento de las cesáreas por supuestos sufrimientos fetales. Se ha probado que hay errores en el valor de predicción”, apuntó Karolinski.

Los temores de clase
Por M. C.
“Muchos colegas argumentan que las mujeres, especialmente las de sectores medios y medios altos, cada vez más piden que se les practiquen cesáreas. A priori puede haber un pedido en ese sentido por miedo al sufrimiento personal, pero se revierte una vez que se les explica el beneficio del parto normal”, opinó el médico Ariel Karolinski, investigador en perinatología del Hospital Durand. A esta misma conclusión llegó un estudio realizado en Brasil y publicado recientemente en el British Medicine Journal: “Contrariamente a la creencia popular, las mujeres de clase media y alta en este país no quieren que se les realice una cesárea”, encontró el estudio, para el cual se entrevistaron a 1136 mujeres en instituciones públicas y privadas de cuatro ciudades de Brasil. A pesar de las grandes diferencias en las tasas de cesárea en los dos sectores (31 por ciento en el público y 72 por ciento en el privado), “no hubo diferencias significativas en las preferencias entre los dos grupos. Entrevistadas antes del parto, entre el 70 y el 80 por ciento de las embarazadas en ambos sectores manifestaron que preferían un parto por vía vaginal.

Las cifras en América
Por M.C.
La epidemia de cesáreas no se limita a la Argentina: 12 de 19 países estudiados por el Centro Latinoamericano de Perinatología (CLAP) tienen tasas de cesáreas superiores al 15 por ciento recomendado por la Organización Mundial de la Salud, con un rango que va del 17 a 40 por ciento. En esos 12 países se produce el 81 por ciento de los nacimientos. De este modo, las cesáreas evitables en la región ascenderían a 850.000 al año. Los investigadores encontraron que el índice de cesáreas es mayor en países con mejor situación socioeconómica.
Chile, con 40 por ciento, encabeza el ranking. Le sigue Brasil con una tasa global de 27 por ciento, pero con porcentajes que superan el 70 por ciento de los nacimientos en algunas clínicas del sector privado de la ciudad de San Pablo. Argentina, con 25,4 por ciento, ocupa el cuarto lugar, después de República Dominicana, con 26 por ciento de cesáreas. En México, en el sector público se duplicó la incidencia de cesáreas entre 1990 y 1995, mientras que en el sector privado de la ciudad de México trepa al 50 por ciento. Cuba duplicó sus tasas en una década: pasó de 11 por ciento en 1985 a 24,9 por ciento en 1995. En toda Latinoamérica las cifras de partos quirúrgicos son más altas en los hospitales no públicos, es decir, en aquellas que atienden embarazadas que gozan de alguna cobertura social y que por ende tienen un mejor nivel socioeconómico. “Esta es una contradicción, ya que las embarazadas de mejor nivel socioeconómico presentan un riesgo más bajo, por lo que requerirían una menor práctica de cesárea”, advierten en su trabajo los expertos argentinos convocado por la Sociedad de Ginecología y Obstetricia de Buenos Aires.
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