Por Laura C.
Leo este artículo
titulado “Las 24 horas decisivas tras romper aguas“, publicado en el periódico
de El Mundo (10/11/2011, por Isabel F. Lantigua) y lo siento, pero no puedo quedarme
de brazos cruzados. Me queman los dedos de ganas de escribir al ver que la
información que se recoge no es objetiva ni refleja con veracidad lo que la
comunidad científica ha demostrado sobre este tema. Así que, si me lo permitís,
voy a intentar ofrecer una visión más crítica, con más perspectiva y más
objetiva de este tema que, por desgracia, afecta a muchos de nuestros partos y
sobre el que se generan demasiados miedos.
Comienza la redactora
afirmando que el parto empieza cuando una mujer rompe aguas. Falso, señoras y
señores. La rotura de la bolsa no tiene por qué darse al inicio del parto; es
más, hay niños que nacen con la bolsa intacta, aunque, es cierto, no es lo
habitual. Lo más frecuente es que las aguas se rompan en algún momento del trabajo
de parto, la mayoría de veces de forma artificial por el propio personal
sanitario, pero no necesariamente al inicio, repito.
La ginecóloga consultada
por el diario, María Jesús Cancelo (por cierto, vicepresidenta de la SEGO…)
afirma, basándose en un artículo publicado por M.E. Hannah y colaboradores en
1996 en el New England Journal of Medicine [1], que:
"Si no se actúa y
se deja el líquido suelto se corre el riesgo de que se produzca una amnionitis,
una infección que afectaría sobre todo al feto pero que también puede
perjudicar a la madre. Por eso, lo más apropiado es provocar el parto mediante
distintos fármacos si éste no se produce por sí solo entre las 12 y las 24
horas posteriores a la rotura".
Y digo yo, ¿y por qué
12-24 horas? ¿Y lo de mayor riesgo para el bebé? ¿Seguro que es así? Es que me
llama poderosamente la atención que muchos profesionales, entre los que se
encuentra esta “experta” hagan tanto hincapié en estos argumentos… ¡¡pero más
aún cuando citan como fuente precisamente este estudio!!
Si alguien se toma la
molestia de leer en detalle dicho estudio verá que no es eso lo que dice. En primer lugar, lo de las “veinticuatro
horas decisivas” se lo sacan de la manga desde la redactora hasta la ginecóloga
y la matrona, pues en el estudio que citan se dio a las mujeres hasta cuatro
días de tiempo para ponerse de parto por sí mismas antes de la inducción.
En Inglaterra, por
ejemplo, es típico esperar 72 horas y la verdad es que cada hospital decide “de
motu proprio” y de forma arbitraria dónde quiere poner el límite de esa
"espera". Si nos ceñimos al estudio en cuestión, esperar significa
cuatro días sin intervenciones de ningún tipo y esto incluye los tactos, a los
que dedicaré un apartado especial más adelante.
En segundo lugar, hay
que ver qué efectos adversos tuvo el esperar ese tiempo para la madre y el
bebé. Las conclusiones de los autores fueron que hubo más casos de infección
materna (corioamnionitis) pero no una mayor tasa de infección neonatal. Lo que
sí hubo fueron más ingresos de bebés en la UCI, (¡pues claro!, para
observarlos), pero no más infecciones.
Como decía, quizá el
efecto más adverso fue para la madre y aun así no fue nada grave. Es decir, que
el manejo expectante no supuso un mayor riesgo para los bebés ni les produjo
efectos adversos. Un dato muy importante para tomar decisiones, porque uno se
queda frío cuando en este artículo de El Mundo se hace tanto énfasis en
infundir miedo por lo peligroso que puede ser para el bebé esperar más de 24
horas. La inducción (y sólo con oxitocina, porque las prostaglandinas son un
peligro) parece suponer un ligero beneficio por la prevención de esos casos de
infección materna, pero no se contraindica el manejo expectante. Esperar (no
solo 24 horas, sino hasta ¡cuatro días!) es una opción segura y por ello al
menos debería constar dentro del abanico para que la mujer elija. No deben ser
los protocolos, muchas veces obsoletos y trasnochados, los que decidan, sino la
mujer, informada completa y verazmente por el personal sanitario.
Pero a uno le surgen más
dudas ante estos datos. ¿Es todo una cuestión de tiempo? ¿No hay más factores
implicados en el riesgo de infección?
Pues si vamos más allá
de lo que dice este artículo y consideramos también los muchos otros estudios
que también hay al respecto, veremos que este riesgo, según ha demostrado la
evidencia científica, se reduce de forma considerable si dejamos a la mujer
tranquila y evitamos introducir los dedos o instrumentos por su vagina para no
arrastrar posibles bacterias. Por ejemplo, se sabe que el monitor interno
aumenta mucho los riesgos de sepsis [2]. Si la madre, además, es portadora de
estreptoco, el riesgo de infección grave para el bebé se incrementa ¡¡hasta 8
veces!! [3].
Los tactos vaginales son
una importante fuente de infección, tanto que constituyen una variable
independiente [4]. ¡Es el factor predictivo más importante que se relaciona con
la aparición de una corioamnionitis!; ¡más aún que el tiempo desde la rotura de
membranas! Se relaciona más el riesgo de infección con el tiempo desde el
primer tacto que desde la rotura en sí misma. Es más, en este mismo estudio de
Hannah del New England Journal of Medicine se puede constatar que parte de la
reducción del riesgo de coriomanionitis asociado a las mujeres que optan por la
inducción es asociable a que tuvieron un menor número de tactos vaginales. El
menor riesgo parece venir por una duración del trabajo de parto en sí menor,
que se beneficia de un menor número de tactos, pero no por un tiempo de espera
menor. Por ejemplo, las nulíparas, que suelen tener partos más largos y por
ello son más susceptibles de tener más tactos, también son las que más riesgo
de infección tienen. Ante tiempos de espera similares, las multíparas tienen
menor riesgo de infección.
Pero, claro, esto no
solo se omite como parte fundamental de la información que esta periodista y la
ginecóloga entrevistada nos ofrecen, sino que en nuestros hospitales no suele
ser tampoco una opción. De hecho, la primera intervención que recibe una
parturienta cuando pone el pie en Urgencias, haya o no trabajo de parto, es
justamente un tacto vaginal, con lo cual ya están incrementando de forma
innecesaria el riesgo de una posible infección. Aparte de que, si no hay
trabajo de parto franco y establecido, no tiene demasiado sentido hacer tactos.
Hay otras maneras de evaluar el estado de dilatación del cérvix, pero parece
que muchos profesionales no se han enterado aún. En ese mismo artículo que cita
la señora vicepresidenta de la SEGO se habla de la importancia de esto y de la
posibilidad de evaluar la dilatación por visualización con un espéculo, que es
un método mucho menos invasivo. No se debería hacer ni un solo tacto hasta que
la mujer no tiene una dinámica de parto muy clara y en este grupo de mujeres se
debería poner especial cuidado en intentar que siempre sean los mínimos
posibles.
También podemos
preguntarnos, dado que este estudio además es de hace la friolera de quince
años, ¿qué han aportado los estudios posteriores a este? ¿Esto sigue vigente?
¿O ha cambiado algo desde entonces que sugiera que el tiempo de espera se
debería reducir o que no es seguro el manejo expectante?
Por ejemplo, en 2006 la
Cochrane hizo una revisión científica incluyendo este y otros estudios y llegó
a la conclusión de que la diferencia entre esperar o inducir no estaba tan
clara, que los beneficios de inducir no eran muy superiores respecto de esperar
y que solo se reflejaban en todo caso en materia de profilaxis antibiótica e
infección materna, pero en ningún caso se traducía la espera en efectos
adversos para el bebé.
En la Estrategia de
Salud Sexual y Reproductiva queda claro que lo más importante es minimizar las
fuentes de infección en estas mujeres y especialmente en las portadoras de
estreptococo positivo: evitar los tactos, no realizar monitorización interna,
no limpiar el vérmix del bebé, realizar contacto piel-con-piel desde el
principio y fomentar la lactancia materna para reforzar al máximo el sistema
inmune del bebé.
Claro, si los hospitales
no tienen en cuenta todas estas premisas y hacen tactos vaginales a tutiplén,
separan a los bebés o perjudican la lactancia materna, entonces el manejo expectante
podría no ser tan seguro, pero el problema no es esperar, sino cómo ciertos
hospitales actúan durante esa espera, cómo manejan esos partos o cómo tratan al
bebé tras el parto.
Por cierto, no dejéis de
leer con atención el último párrafo: “Aunque a priori, esta ruptura de aguas
temprana no debería dar problemas (...)”. Digo yo, entonces, ¿por qué
alarmarnos?
[1] ME Hannah, A
Ohlsson, D Farine, SA Hewson, E Hodnett and TL Myhr, et al. Induction of labor
compared with expectant management for prelabor rupture of membranes at term. N
Engl J Med, 334 (1996), pp. 1005–1010.
[2] - ER Newton, TJ Prihoda and RS. Gibbs, Logistic regression analysis
of risk factors for intra-amniotic infection. Obstet Gynecol, 73
(1989), pp. 571–575.
- DE Soper, CG Mayhall and HP. Dalton, Risk factors for intraamniotic
infection: a prospective study. Am J Obstet Gynecol, 161
(1989), pp. 562–568. | View Record in Scopus | | Cited By in Scopus (51)
- DE Soper, CG Mayhall and JW. Froggatt, Characterization and control of
intraamniotic infection in an urban teaching hospital. Am J Obstet
Gynecol, 175 (1996), pp. 304–310.
[3] Gill, P., et al., Mortality from early neonatal group B
streptococcal sepsis: influence of obstetric factors. J Matern Fetal Med, 1997.
6(1): p. 35-9.
[4] - Seaward PG, Hannah ME, Myhr TL, et al. International Multicentre
Term Prelabor Rupture of Membranes Study: evaluation of predictors of clinical
chorioamnionitis and postpartum fever in patients with prelabor rupture of
membranes at term. Am J Obstet Gynecol.
1997 Nov; 177(5):1024-9.
- DE Soper, CG Mayhall and JW. Froggatt, Characterization and control of
intraamniotic infection in an urban teaching hospital. Am J Obstet Gynecol,
175 (1996), pp. 304–310.
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