Chalmers B, Mangiaterra V, Porter R.
WHO
principles of perinatal care: the essential antenatal, perinatal, and postpartum
care course. Birth 2001; 28: 202-207.
Las recomendaciones de la Organización
Mundial de la Salud (OMS) y meta-análisis de estudios controlados sugieren que
se continúa practicando en el mundo un cuidado perinatal y uso de tecnología
inapropiados, a pesar que existe aceptación generalizada acerca de principios
de cuidado basados en las evidencias.
Por este motivo, han sido identificados
una serie de principios acerca del cuidado perinatal y se han desarrollado
materiales educativos para facilitar la implementación de los mismos por parte
de la Oficina Regional de la OMS en Europa.
La Oficina Regional de la OMS para Europa
recientemente desarrolló un Taller de Cuidado Perinatal en el cual se
propusieron 10 principios que deberían ser considerados en el cuidado perinatal
en el futuro. Estos principios fueron ratificados luego en una reunión de la
Oficina Regional de la OMS para Europa y sus estados miembros (Segunda Reunión
de Puntos Focales para la Salud Reproductiva/Salud de las Mujeres y los Niños
en la Región Europea).
Los diez principios del Cuidado Perinatal
que la OMS señaló en la reunión fueron:
El cuidado del embarazo y parto normales
debe:
· Ser
no medicalizado, lo que significa que el cuidado fundamental debe ser provisto utilizando
un set mínimo de intervenciones que sean necesarias y se debe aplicar la menor
tecnología posible.
· Ser
basado en el uso de tecnología apropiada, lo que se define como un conjunto de
acciones que incluye métodos, procedimientos, tecnología, equipamiento y otras
herramientas, todas aplicadas a resolver un problema específico. Este principio
está dirigido a reducir el uso excesivo de tecnología o la aplicación de tecnología
sofisticada o compleja cuando procedimientos más simples pueden ser suficientes
o aún ser superiores.
· Ser
basado en las evidencias, lo que significa avalado por la mejor evidencia
científica disponible, y por estudios controlados aleatorizados cuando sea
posible y apropiado.
· Ser
regionalizado y basado en un sistema eficiente de referencia de centros de
cuidado primario a niveles de cuidado terciarios.
· Ser
multidisplinario, con la participación de profesionales de la salud como
parteras, obstetras, neonatólogos, enfermeras, educadores del parto y de la
maternidad, y asistentes sociales.
· Ser
integral y debe tener en cuenta las necesidades intelectuales, emocionales,
sociales y culturales de las mujeres, sus niños y familias y no solamente un
cuidado biológico.
· Estar
centrado en las familias y debe ser dirigido hacia las necesidades no solo de
la mujer y su hijo sino de su pareja.
· Ser
apropiado teniendo en cuenta las diferentes pautas culturales para permitir y
lograr sus objetivos.
· Tener
en cuenta la toma de decisión de las mujeres.
· Respetar
la privacidad, la dignidad y la confidencialidad de las mujeres.
· Estos
principios aseguran fuertemente la protección, la promoción y el soporte
necesario para lograr un cuidado perinatal efectivo. Estos están siendo incorporados
en los materiales técnicos así como también en las herramientas de
monitorización y evaluación de la Oficina Regional Europea de la OMS.
Formas de cuidado que deberían ser
abandonadas
· No
permitir a las mujeres que tomen decisiones acerca de su cuidado.
· Participar
a los médicos en la atención de todas las mujeres.
· Insistir
en el confinamiento institucional universal
· Dejar
a las madres sin atención durante el trabajo de parto.
· Rasurado
de rutina.
· Enema
rutinario.
· Monitoreo
fetal electrónico rutinario sin determinación de pH en cuero cabelludo
· Restricción
de la posición materna durante el trabajo de parto
· Episiotomía
rutinaria
· Repetir
la cesárea en forma rutinaria luego de cesárea anterior.
· Inducción
del parto en forma rutinaria antes de las 42 semanas.
· Uso
de sedantes /tranquilizantes de rutina
· Uso
rutinario de guantes y mascarillas en las unidades de cuidados del recién
nacido
· Separar
a las madres de sus hijos cuando estos se encuentran en buen estado de salud.
· Administración
de agua/glucosa en forma rutinaria a los niños amamantados.
· Lactancia
con restricciones.
· Distribución
sin cargo de muestras de fórmulas lácteas.
· Prohibir
las visitas de los familiares.
· Formas
de cuidado que reducen los resultados adversos del nacimiento
Proveer apoyo sicosocial a las mujeres.
· Contacto
madre-hijo irrestricto.
· Escaso
beneficio de una tasa de cesárea superior al 7%.
· Posición
levantada durante el trabajo de parto.
Prácticas en el Control prenatal
recomendadas para el personal de salud que realiza control prenatal
Nutrición
· Recibir
ácido fólico antes del embarazo y durante el primer trimestre
· Suplementación
con Fe solamente si éste está indicado, sabiendo que un nivel de hierro más
bajo considerado habitualmente como indicador de anemia, es fisiológico durante
el embarazo
· Abandonar
las evaluaciones tradicionales perinatales con score de riesgo, ya que las
mismas no pueden predecir quiénes desarrollarán complicaciones. En lugar de
esto, observar a las mujeres que no se encuentren en riesgo, permaneciendo
vigilantes en todo momento ante cualquier signo fuera de lo normal. Una
clasificación de "riesgo" debe ser flexible y abierta a ser revisada.
Atención médica
· Reducir
el número recomendado de consultas prenatales para las mujeres con embarazos normales
con el fin de disminuir el exceso de medicación y de hospitalización.
· Reducir
el uso rutinario de exámenes ecográficos durante el embarazo a solamente
"con indicación" o a una ecografía (alrededor de las 18 semanas) si
se prefiere.
· Minimizar
la cantidad de pruebas de tamizaje durante las consultas. Exámenes de sangre,
presión arterial y exámenes de orina para pesquisar proteinuria son esenciales
además de la medición de la altura uterina. Los demás estudios deben realizarse
solamente si están indicados.
· Entender
la sensibilidad y especificidad de cualquier prueba diagnóstica utilizada. No
indicar pruebas que no tengan indicación clínica clara.
Cuidado psicosocial
· Proveer
preparación durante el embarazo, parto y para la paternidad. Brindar adecuada preparación
e información como parte del cuidado. Incluir compañías que la mujer elija en
esta preparación. Reconocer que los padres tienen necesidades propias como
individuos y no solamente como compañeros o acompañantes de la pareja.
· Evaluar
factores de riesgo sicosociales potenciales que puedan influir en la mujer y su
familia. Es útil utilizar una escala como la Escala ALPHA para estos fines.
· Proveer
a las madres de la historia clínica de su embarazo y parto. Las madres guardan
estos documentos para asegurarse que los mismos van a estar disponibles siempre
que los necesiten.
· Brindar
a las mujeres información basada en evidencias científicas, y estimular su
participación en las decisiones acerca de su cuidado.
· No
sentirse obligados, en ningún momento del embarazo o el nacimiento, a brindar
cuidados que no estuvieran basados en evidencias científicas, aunque éstos
cumplieran con los intereses de la madre y el niño, y fueran requeridos por la
mujer o su familia.
· Ofrecer
un enfoque individualizado acerca de la atención en todo momento.
· Alentar
el desarrollo de protocolos locales de atención.
Alimentación del Niño
· Estimular
la lactancia materna como el mejor método para alimentar al niño. No recomendar
ninguna preparación para las mamas, ya que ésta no es efectiva.
Recomendaciones para la Atención
Intraparto Primer estadio
· Uso
del partograma para registrar y monitorear el progreso del trabajo de parto.
Limitar los exámenes vaginales para evaluar el progreso realizándolos cada 4
horas en trabajos de parto normales y cada 2 horas cuando se llegue a la línea
de alerta del partograma.
· Minimizar
la cantidad de intervenciones durante el trabajo de parto; particularmente
evitar la introducción de cualquier dispositivo dentro de la vagina. Estimular
una política de "manos libres".
· Abandonar
el uso de rasurado y enema.
· Estimular
la deambulación durante el trabajo de parto.
· Usar
el estetoscopio fetal para monitorear la frecuencia cardíaca fetal.
· No
restringir líquidos durante el trabajo de parto, y permitir que las mujeres con
trabajos de parto que progresan normalmente, ingerir comidas livianas si las
necesitan.
Apoyo psicosocial
· Proveer
cuidado permanente durante el trabajo de parto y no dejar a la mujer sola.
· Estimular
la presencia de una persona que la mujer elija para que la acompañe durante el
trabajo de parto y el parto. Proveer "doulas" (acompañantes
entrenados) en el caso de ausencia de una persona, y estimular su presencia
además de la presencia de la familia, si la mujer lo requiriera. Notar que los
padres no siempre son la compañía adecuada para apoyar a sus parejas, y que
ellos también pueden beneficiarse de recibir un apoyo adecuado.
· Usar
un sistema rotativo de parteras para facilitar el trabajo en los momentos de mayor
actividad.
· Respetar
la privacidad de las mujeres y su dignidad en todo momento durante el embarazo,
el parto y el post parto.
· Ser
sensible a las necesidades culturales y las expectativas de las mujeres y sus
familias.
Período expulsivo
· Usar
una posición levantada si la mujer lo elige durante el parto. Evitar el uso de
la posición supina para el parto, y particularmente la posición de litotomía
(con las piernas levantadas). Abandonar las camas de parto tradicionales para
los partos normales. Usar una cama standard si se elige una cama para el parto.
· No
realizar episiotomía de rutina (o perineotomía o incisión mediana).
· No
suturar rutinariamente los desgarros o los cortes menores: las pequeñas heridas
pueden usualmente cicatrizar solas. Suturar cuando esté indicado.
· No
realizar exámenes del cuello después del parto en forma rutinaria excepto que
exista evidencia de hemorragia.
· Las
tasas de cesárea deben ser entre 5% y 15% en cualquier institución, dependiendo
del nivel de atención.
· Usar
la tecnología más sencilla disponible en lugar de técnicas sofisticadas si esta
tecnología está apoyada por evidencia fuerte acerca de su utilidad.
· Usar
el método de Misgav Ladach (Starr) para la cesárea cuando sea posible.
· No
aumentar los costos en cuidados que no sean esenciales; una compañía para
brindar apoyo durante el trabajo de parto es esencial, no un lujo. Los costos
de cuidados que no son necesarios (por ejemplo, televisión en las habitaciones)
pueden ser cubiertos por la iniciativa privada.
Manejo del dolor
· Evitar
el uso de medicación durante el trabajo de parto. Para el manejo del dolor se
deben usar preferiblemente métodos no farmacológicos, como la deambulación, el
cambio de posición, masajes, relajación, respiración, acupuntura, y otros.
· Evitar
la analgesia epidural como un método de rutina para calmar el dolor. Preferir
la anestesia espinal/epidural a la anestesia general en la cesárea.
Recomendaciones para establecer un buen
contacto madre - hijo
Nacimiento:
· Ubicar
al bebé sobre el abdomen de la madre y secarlo inmediatamente. Animar a que la
madre participe. Quitar esa toalla y tapar a la madre y al niño con una segunda
toalla que se encuentre seca. Mantener la cabeza del bebé tapada para minimizar
la pérdida del calor.
· Cortar
el cordón una vez que hayan cesado las pulsaciones del mismo mientras el bebé
se encuentra con su madre, siempre y cuando no exista una hemorragia
significativa.
· Incentivar
el cuidado materno piel a piel con su bebé durante al menos las primeras dos
horas después del parto, así como todo lo que sea posible durante el postparto
inmediato y posteriormente.
Promover el amamantamiento:
· Incentivar
la alimentación al niño cuando el mismo esté dando señales de que está listo
para recibirla, mostrando salivación, movimientos orales, llevándose las manos
a la boca y moviéndose hacia el pecho materno. No forzar la alimentación hasta
que el bebé no esté listo.
· No
separar al bebé de su madre en las primeras horas después del parto. Intentar
realizar todos los exámenes necesarios para el recién nacido normal en la cama
de la madre, en lugar de utilizar una mesa examinadora apartada.
· Retrasar
la realización de los exámenes que no sean necesarios. Realizar los exámenes
con la madre y el niño juntos; demorar la hora del baño por 6 horas o más.
· Demorar
la profilaxis de la conjuntivitis gonocóccica, para evitar que el contacto
visual madre - hijo se vea alterado. Luego del nacimiento buscar los momentos
apropiados, para dar la vitamina K, BCG y realizar la profilaxis de la
conjuntivitis gonocóccica contra la gonorrea. (en aquellas instituciones donde
esté indicado).
Recomendaciones para los cuidados
postparto
· Promover
el contacto madre - hijo y el amamantamiento:
· Seguir
las guías de la Iniciativa del Hospital Amigo del Niño para la alimentación
infantil: incentive la exclusividad del amamantamiento a demanda desde el
nacimiento y evite cualquier suplemento para el bebé que contenga agua,
glucosa, o sustitutos de leche materna.
· Ofrecer
el alojamiento conjunto para todas las madres y bebés las 24 horas del día.
· Incentivar
el contacto piel a piel durante la estadía postparto en el hospital.
· Apoyo
psicosocial.
· Permitir
la libre visita de los miembros de la familia que la mujer elija durante el
postparto.
· Es
ideal ofrecer comodidades para que un miembro de la familia pueda acompañar a
la madre durante la noche.
Alta
· Utilizar
un criterio flexible en cuanto al momento del alta: permitir que la mujeres
juzguen cuando es el momento para volver a su hogar.
· Asegurarse
que exista una situación familiar adecuada y sostenedora luego del alta, si
ésta no existiera realizar los arreglos necesarios para un seguimiento
intensivo.
· Facilitar
contactos en la comunidad y fuentes de soporte local para todas las mujeres.
· Incorporar
las percepciones de las mujeres y sus parejas acerca de los cuidados, como
parte de un procedimiento estándar para el cuidado efectivo y apropiado.
·
Planificación Familiar
· Asegurarse
de brindar consejos acerca de la planificación familiar antes del alta.
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