jueves, 21 de febrero de 2013

Administración de oxitocina sintética


¿Qué es la oxitocina sintética?      

“La oxitocina es una droga peligrosa, muy concentrada, que hace que las contracciones sean más frecuentes y más intensas. Se utiliza para inducir un parto y para acelerar la dilatación. Cuando se usa oxitocina hay que monitorizar de manera continua la frecuencia cardiaca fetal, para poder advertir inmediatamente si las contracciones perjudican al bebé. La oxitocina no se debería usar de modo rutinario para partos normales no inducidos, pero se suele hacer necesaria después de aplicar la anestesia peridural, pues la mayoría de las veces la dinámica uterina cae en picado.”

La oxitocina se utiliza tanto para inducir como para acelerar los partos, aunque los últimos estudios científicos al respecto han evidenciado que no acorta la duración total del parto de forma significativa, pues en promedio, tan solo lo acorta una hora aproximadamente.

La OMS concluye que, de los datos disponibles, no se deduce claramente que el uso discrecional de oxitocina sea beneficioso para las mujeres y los bebés. Naturalmente, esto no significa que la oxitocina sea ineficaz para el tratamiento de partos prolongados. Sin embargo, no hay pruebas de que la prevención de un parto prolongado mediante el uso discrecional de oxitocina en un parto normal sea beneficiosa. La administración de oxitocina es una intervención mayor y debe utilizarse únicamente bajo una indicación válida. El mismo principio es aplicable para la práctica, más moderna, de inducción con prostaglandinas.

Desde los años 50 del siglo pasado es bastante habitual su administración, incluso en los partos normales, cuando en realidad no es necesaria más que en el 10% de los casos, pues las mujeres de parto siempre producimos nuestra propia oxitocina endógena, y su utilización sólo debería responder a una verdadera necesidad, tratando de evitar su uso rutinario e indiscriminado, debido a la gran cantidad de efectos secundarios que provoca.

¿Qué implica el uso de oxitocina sintética de cara al parto?

La oxitocina sintética provoca unas contracciones más fuertes y por tanto dolorosas que las originadas por la oxitocina endógena. Esto suele llevar a la mujer a solicitar la epidural como medio más efectivo para paliar el dolor. La epidural a su vez ralentiza el parto, lo que obliga a aumentar la dosis de oxitocina, de manera que se entra en una espiral peligrosa, tanto para la madre como para el bebé. Este último puede terminar teniendo sufrimiento fetal, por no poder soportar el ritmo y la intensidad de estas contracciones provocadas artificialmente.

Se requieren al menos dos minutos entre contracciones para recuperar el nivel basal de saturación de oxigeno fetal, de modo que si las contracciones se suceden con más frecuencia, el bebé es incapaz de recuperar completamente la saturación de oxígeno y esto dará lugar al sufrimiento fetal. Por ello, cuando se usa oxitocina sintética hay que monitorizar de manera continua la frecuencia cardiaca fetal, para poder advertir enseguida si las contracciones perjudican al bebé. Esto implica que si no se dispone de un monitor inalámbrico se verá comprometida la movilidad de la mujer, que deberá estar atada al monitor mediante cables, con lo que esto conlleva de incomodidad, aumento del dolor, dificultad para el descenso del bebé, etc.

Pero es que además, la oxitocina en bastantes ocasiones no es efectiva, pues las contracciones que provoca son solo calambres musculares que resultan ineficaces para dilatar el cuello del útero, por lo que a pesar de todos los inconvenientes y perjuicios que ocasiona, muchas veces no logra que el parto avance y es necesario recurrir a una operación de cesárea para finalizarlo.

Efectos colaterales de la oxitocina sintética

Incremento de la necesidad de analgesia por el aumento de dolor.
Mayor frecuencia de taquisistolía (más de seis contracciones en diez minutos).
Mayor frecuencia de hipertonía del útero.
Mayor riesgo de rotura de útero (especialmente en mujeres con cesárea previa).
Mayor riesgo de sufrimiento fetal.
Mayor riesgo de hemorragia posparto.
Mayor tasa de partos instrumentales o cesáreas.
Por todo esto la oxitocina sintética está catalogada como uno de los once medicamentos de alto riesgo, tanto por la Asociación Americana del Medicamento (FDA), como por el Instituto para el Uso Seguro de los Medicamentos (ISMP) de España, esto significa que “si se utiliza incorrectamente existe una gran probabilidad de causar daños graves o incluso mortales en los pacientes”.

¿Cuál es la manera correcta de administrar oxitocina sintética?

En cuanto a su utilización para inducir el parto, habría que empezar por discriminar en que casos está verdaderamente justificada la inducción y por tanto evitar las inducciones que no estén avaladas por la evidencia científica.
La producción de oxitocina endógena está asociada al ciclo circadiano, de modo que en los humanos, su secreción es mayor por la noche, de manera que hay más probabilidad de que la inducción sea exitosa, y que se precise de una dosis menor de oxitocina artificial si se programa por la tarde-noche.
Para reducir la necesidad de oxitocina artificial, debe cuidarse el ambiente de manera que se propicie que la mujer segregue su propia oxitocina endógena.
Una vez inducido el parto, y obtenida una dinámica adecuada de contracciones, no hay razón para seguir suministrando oxitocina, pues el trabajo de parto continuará gracias a la acción de la oxitocina endógena que se habrá activado. Algunos estudios indican que al retirar la perfusión al alcanzar los 5 cm. de dilatación, el trabajo de parto prosigue con normalidad y disminuyen las complicaciones asociadas al uso de la oxitocina.
La perfusión de oxitocina debería empezarse siempre a la menor dosis posible, pues está demostrado que existe una relación entre el nº de contracciones y la pérdida de bienestar fetal. Con una dosis baja, el parto puede ser más largo pero resultará mucho más seguro.
La oxitocina es lenta en la generación de un efecto detectable, alrededor de 40 minutos, por lo que siempre hay que esperar ese tiempo, para poder comprobar que efecto ha causado esa dosis antes de proceder a aumentarla.
Si el cuerpo materno no responde adecuadamente a la oxitocina y no hay avance en la dilatación, habrá que plantearse otras alternativas distintas al aumento en la dosis de oxitocina, incluso recurrir a una cesárea, antes de llegar a una situación de riesgo o de pérdida de bienestar fetal, pues una vez que los receptores de oxitocina se saturan, son incapaces de asimilar más oxitocina, con lo que el exceso de la misma solo generará efectos indeseados.

¿Cuáles son los principales errores en su uso en la práctica clínica?

En la utilización de la oxitocina en los partos se cometen varios errores:

Por un lado el problema está en que se usa de manera rutinaria e injustificada, es decir, se pone a una gran mayoría de las mujeres lo necesiten o no, cuando según la OMS: “de los datos disponibles no se deduce claramente que el uso discrecional de oxitocina sea beneficioso para las mujeres y los bebés. Naturalmente, esto no significa que la oxitocina sea ineficaz para el tratamiento de partos prolongados. Sin embargo, no hay pruebas de que la prevención de un parto prolongado mediante el uso discrecional de oxitocina en un parto normal sea beneficiosa. La administración de oxitocina es una intervención mayor y debe utilizarse únicamente bajo una indicación válida. El mismo principio es aplicable para la más moderna variación de inducción con prostaglandinas y para la inducción con estas sustancias.”
Por otro lado ocurre que no se administra correctamente, sino a chorro o a ojo. El mismo prospecto del fármaco no establece una pauta concreta de administración sino que deja mucho margen a la hora de escoger la dosis, y los efectos de dichas dosis son muy variables dependiendo de cada mujer y cada parto. Esto se ve claramente en la mala costumbre muy extendida de no apuntar las dosis administradas en las historias clínicas.
Muchos profesionales no perciben como graves los riesgos asociados al uso de la oxitocina, debido a la facilidad de acceso a la cesárea o el parto instrumental, que les permiten resolver aquellas situaciones de riesgo originadas por el uso inadecuado de la misma. Esto les lleva a abusar de este medicamento intentando forzar el parto vaginal a toda costa, a base de aumentar la dosis de oxitocina a pesar de sus graves efectos colaterales, pues saben que en última instancia siempre pueden intervenir para reconducir la situación.
Otros efectos de la oxitocina

Según un estudio realizado en otros mamíferos por Sue Carter, el uso de oxitocina sintética tiene implicaciones en el comportamiento materno en relación con el vínculo y la lactancia. La duda es si pueden extrapolarse estas observaciones a los seres humanos, dada nuestra complejidad como seres racionales y los muchos factores que pueden influir en estos aspectos, desde la cultura a la propia experiencia personal previa de cada mujer.

El syntocinón se administra por vía intravenosa por lo que entra directamente al torrente sanguíneo sin pasar por el cerebro, de manera que tiene un efecto mecánico sobre el útero, provoca una respuesta física en ese órgano, pero no afecta a nivel emocional ni conductual en la madre. Con el uso de oxitocina sintética el cerebro de la mujer no va a reconocer el trabajo que ella está logrando, y por tanto no necesita liberar endorfinas para ayudarla a soportar el dolor. Las endorfinas tienen una extraordinaria capacidad de dar la sensación de bienestar y amortiguan el dolor del trabajo que está realizando el útero. Además, actúan como un tipo de amnesia ayudándonos a olvidar el esfuerzo del trabajo de parto y motivándonos a reproducirnos de nuevo. En esencia, son un premio por nuestro esfuerzo en dar a luz. Desde el punto de vista del bebe las endorfinas también son un regalo porque su producción asegura que la mamá va a darle una bienvenida cariñosa, ya que estará de mejor ánimo y por tanto más propensa a cuidar a su progenie.

Cada vez hay más evidencias respecto a que el uso de la oxitocina artificial y por tanto la inhibición de la propia oxitocina endógena y todas las demás hormonas relacionadas con ella, tiene un efecto directo en la personalidad  y capacidad de la madre durante el amamantamiento, lo que explica que tras partos inducidos, las mujeres encuentren muchas dificultades a la hora de amamantar, e incluso que finalmente no consigan instaurar la lactancia a pesar de su deseo inicial de dar el pecho.

En cuanto a los efectos sobre el bebé, a corto plazo aquellos que han experimentado sufrimiento fetal durante su nacimiento presentan una mayor irritabilidad y frecuencia en el llanto. Cada vez hay más indicios que alertan de posibles efectos conductuales a largo plazo también en el niño. La oxitocina, junto con otras hormonas como la vasopresina y la dopamina y sus receptores pueden verse modificados de forma epigenética por las experiencias tempranas en torno al nacimiento, dando lugar a patrones conductuales específicos según sean estas experiencias. La interacción madre-bebé y otros aspectos del período pre-y posnatal, pueden afectar profundamente a la conducta, y estos efectos pueden producir cambios persistentes en los sistemas neuroatómicos y neuroendocrinos.

Más información:

Leyes antidopaje... ¿Yqué pasa con el parto?, Blog El Parto es Nuestro, 31 de diciembre 2010.
Oxitocina intraparto ylactancia, Blog Ibone Olza, 3 de abril 2012.

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