La probabilidad de dar a luz por cesárea en centros públicos extremeños duplica la de Euskadi España supera en 10 puntos la recomendación de la OMS
ELENA G. SEVILLANO / MARÍA R. SAHUQUILLO Madrid 24 MAR 2013 - 00:01 CET142
Una intervención de cesárea. / CORDON PRESS
El primer hijo de Nuria Martínez, que ahora tiene 38 años, nació por cesárea. La segunda, también. Una intervención “innecesaria”, recuerda, que le indicaron únicamente porque había tenido otra previamente, y “muy traumática”, que la dejó tocada tres años. Así que cuando volvió a quedarse embarazada y en su hospital, en Valladolid, le dejaron claro que allí no iba a poder tener un parto natural, decidió recorrer los más de 300 kilómetros que separan su casa del hospital de Cruces, en Bilbao. “Allí me dijeron que, a la mínima complicación, me llevaban al quirófano, y estuve de acuerdo”. Pero no la hubo, y Nuria pudo dar a luz de manera natural. “Por primera vez una matrona me preguntó cómo quería parir. Y era mi tercer hijo”, recuerda.
Uno de cada cuatro niños nace en España por cesárea. Hay grandes diferencias entre dar a luz en un hospital privado (36,8% de cesáreas) o en uno público (21,8%), pero una cosa queda clara: tanto en la privada como en la pública superan, y con creces, las recomendaciones sobre cesáreas que establece la Organización Mundial de la Salud (OMS), que considera que por encima del 15% no están justificadas. Los últimos datos oficiales (de 2011) muestran además que la supuesta equidad del Sistema Nacional de Salud no es tal. Una mujer tiene el doble de probabilidades de dar a luz mediante esta intervención en un hospital público según la comunidad donde resida. La enorme disparidad se evidencia en el caso del País Vasco (12,6% de cesáreas) y Extremadura (27,7%). Los expertos coinciden en que la ausencia de protocolos comunes impulsados por las administraciones autonómicas que pauten y unifiquen la atención, y las diferencias de recursos humanos y materiales entre unas zonas y otras, ahondan las desigualdades de esta práctica, considerada un indicador clave de la calidad del sistema sanitario: cuanto menor es la tasa de cesáreas, mejor.
Isabel Espiga, jefa de servicio del Observatorio de Salud de las Mujeres del Ministerio de Sanidad, reconoce que las cifras de España son más altas que lo que aconseja la OMS, aunque incide en que se está mejorando. “En 2011 disminuyeron [dos puntos desde 2006], pero también bajaron los nacimientos”, explica. Por eso, Espiga no habla de lograr que estas cifran bajen sino de “adecuar” esta intervención “a lo necesario”. “Todas las cesáreas necesarias hay que hacerlas”, asegura. Espiga recuerda que estas intervenciones son cada vez más seguras, pero que no están exentas de peligro. “Es una intervención de cirugía mayor con tasas de morbilidad y mortalidad mayores que un parto. Además, tiene secuelas para madre e hijo: lleva un proceso postoperatorio peor y dificulta la lactancia; y privar a una criatura de la leche de su madre es llevarla a una situación de mayor vulnerabilidad. La lactancia es imprescindible en el éxito de un parto”, insiste.
Algunos hospitales y autonomías llevan años estudiando cómo mejorar su atención. El jefe de servicio de Ginecología y Obstetricia del hospital de Cruces, Txanton Martínez-Astorquiza, resume cómo lo ha conseguido su centro: “Somos muy estrictos en el cumplimiento de los protocolos de la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia (SEGO)”. Un ejemplo son los partos de nalgas. “Aquí estamos a favor de que estas mujeres tengan un parto vaginal, pero en la mayoría de sitios no es así”. El bebé está colocado de nalgas en entre un 4% y un 5% de los partos. En Cruces usan una técnica para darles la vuelta a todos. Lo consiguen en la mitad de los casos, y aunque no dé resultado, se intenta el parto vaginal, explica.
Uno de cada cuatro niños llega al mundo con este tipo de intervención
Otro caso es el de las mujeres que ya han tenido hijos mediante esta intervención. En contra de la creencia popular, y de la práctica de muchos médicos, “está demostrado que es seguro intentar un parto vaginal después de una cesárea previa”, explica el obstetra de Cruces. Los partos inducidos, los provocados, incrementan también el riesgo de cesárea. Finalmente, si el profesional cree que durante el parto hay sufrimiento fetal suele apostar por practicarla. En este hospital confirman esa pérdida de bienestar con un análisis de ph sanguíneo.
Pero no en todos los centros aplican criterios similares. “Hay diferencias entre los hospitales, y dentro de los hospitales entre los propios equipos hospitalarios”, remarca Isabel Espiga. Todo influye. En el informe Variabilidad entre hospitales en las tasas de cesárea en partos de bajo de riesgo, con datos de Valencia, se detectó que el hospital con más intervenciones (41,2%) era también el más pequeño, que había enviado todos los partos complejos a otro centro. “Por aquí suele venir buena parte del exceso de cesáreas. Hospitales pequeños, con plantillas cortas, que para organizarse necesitan programar los partos. Es el mismo problema que en la privada, donde los ginecólogos tienen que organizar su actividad pública, privada, vacaciones, etcétera y, para ello, el parto ha de ser programable. En la privada contribuye también que una cesárea se paga mucho más que un parto”, explica el autor, Salvador Peiró, investigador del Centro Superior de Investigación en Salud Pública de Valencia.
Ana Pilar Betrán, del departamento de Investigación y Salud Reproductiva de la OMS, coincide en apuntar que hay otros factores al margen de las indicaciones médicas que influyen en las desigualdades. “Es un tema complejo y multifactorial. Intervienen desde cuestiones logísticas hasta los cambios y la evolución en las características de las mujeres. En los últimos 30 años ha aumentado la tasa de obesidad, de diabetes, de la edad de maternidad y con ella la de embarazos múltiples; factores que han podido llevar a un aumento de las cesáreas”, dice. Y añade que en la decisión intervienen también factores médico-legales. “Actualmente, tener el parto perfecto y el bebé perfecto no es una opción, es una obligación. Muchos profesionales sienten que no pueden correr el riesgo de tener el mínimo problema en el parto porque podrían verse envueltos en un proceso judicial”, abunda.
“La medicina ha cambiado”, reconoce el ginecólogo de Cruces, que además preside la sección de Medicina Perinatal de la SEGO. “Cada vez hay más juicios y pagos de indemnizaciones, y los médicos se protegen, se autodefienden y hacen más cesáreas”. Es lo que se denomina medicina defensiva. El especialista insiste en que no hay que culpar a los profesionales o a los hospitales que hacen más cesáreas. “No en todas partes hay la misma dotación de personal, tecnología o medios para tomar decisiones con precisión. Hay estudios que muestran que solo con poder preguntar a otro médico disminuyen las tasas”.
“En la soledad del quirófano, a las tres de la mañana, hay profesionales que, a la mínima duda, deciden hacer una cesárea. No hacen más que evitar un riesgo”, señala Javier Martínez Salmeán, jefe de ginecología del hospital Severo Ochoa de Leganés (Madrid). Este médico cree que siempre hay un importante margen de mejora. Para ello, en su equipo revisan los casos y debaten sobre ellos. “Los hospitales que empiezan a preguntarse por qué hacen tantas cesáreas, bajan las tasas”, dice también Martínez-Astorquiza.
En 2007, el Ministerio de Sanidad puso en marcha la Estrategia de atención al parto normal, un documento con indicaciones para lograr un parto respetuoso con el proceso fisiológico y lo menos instrumentalizado posible, en el que desaconseja prácticas como administrar oxitocina por defecto durante la dilatación o practicar, por rutina, una episiotomía (corte en el periné para ampliar la apertura vaginal). “Si se cumplen las recomendaciones de la estrategia, las cifras de cesáreas mejoran”, asegura Espiga, coordinadora institucional de este plan. Además, Sanidad ha identificado un modelo de buenas prácticas, el del hospital de Manacor (Mallorca), para tratar de exportarlo a otros centros. El modelo se basa en adaptar un protocolo consensuado, evaluar el trabajo, formar continuamente a los profesionales, debatir sobre los casos para subsanar deficiencias y publicar y definir resultados.
En tiempo de crisis, las recomendaciones del ministerio y de las sociedades científicas para frenar las cesáreas innecesarias pueden verse respaldadas por otro factor: el económico. Un parto por cesárea cuesta casi el doble que uno natural: alrededor de 2.700 euros en el primer caso y unos 1.400 en el segundo, si no hay complicaciones. Extremadura anunció esta semana que una de las 75 medidas sanitarias que pondrá en marcha pensando en la “sostenibilidad” del sistema consiste precisamente en fomentar el parto normal. “Tenemos una cifra de cesáreas desorbitada y queremos atajarla” reconoce el director del Servicio Extremeño de Salud, Joaquín García.
Entre los factores que explican por qué su autonomía realiza tantas intervenciones cita un “cambio generacional” en los ginecólogos. “Los jóvenes son menos propensos al natural que los de otra generación, con más experiencia”, señala. Algo que coincide con el hecho de que haya aumentado la “judicialización de la medicina” y que “nadie se complique la vida”. Además, está el “bombardeo mediático de que la cesárea es lo mismo o incluso mejor” que el parto natural. Extremadura es, además, una región extensa, con hospitales comarcales alejados de las ciudades. Y, sobre todo, está la falta de un protocolo común. Existen estrategias de parto normal, pero “no se les ha dado el impulso necesario”, admite.
Tampoco Madrid, con una tasa de cesáreas del 21,6%, tiene aún un protocolo común para todos sus hospitales. “Trabajamos en esa línea”, asegura la directora general de Atención al Paciente, Elena Juárez. “Todos aspiramos al 15%”, añade. Hace un año se presentó el plan estratégico de ginecología y obstetricia, basado en las recomendaciones de la SEGO. Entre las medidas destaca la “formación de los profesionales”, explica Juárez. Y también de las usuarias. “He tenido quejas de mujeres en hospitales públicos que aseguraban que querían una cesárea y no se la hacían”, señala.
Una de las autonomías que más ha mejorado sus cifras es Asturias. Ha pasado de más de un 22% de cesáreas sobre el porcentaje total de partos a un 17%. “Y tenemos aún algunas cosas que mejorar”, dice Julio Bruno, director general de Salud Pública del Principado. Además de adoptar la Estrategia de Sanidad, esta región hizo en 2009 un trabajo de revisión de prácticas obstétricas. A partir de ahí, elaboraron protocolos, guías de práctica clínica y crearon comités de parto que valoran los procedimientos de los hospitales y áreas. “También influye una buena captación de la embarazada, tratamos de trabajar para orientar un buen desenlace”, apunta Bruno. “Hubo una época en toda España en la que se instrumentalizó tanto el parto que parecía un acto en serie. No podemos ir por esa deriva”, reclama
“La teoría dista mucho de la práctica. Las recomendaciones de la OMS y del Ministerio de Sanidad siguen sin verse reflejadas en la realidad del día a día de los paritorios españoles. Eso significa que hay miles de mujeres en España pagando con sus cuerpos el intervencionismo excesivo”, asegura Adela Recio, presidenta de la asociación El parto es nuestro. Además de las diferencias por comunidades, menciona la “la fuerte e injustificada variabilidad con la que se dispone de las cesáreas en los diferentes centros hospitalarios. En una misma comunidad autónoma, la valenciana, podemos encontrar un hospital con un 15% de cesáreas y otro con un 70%”. Y apunta a otro problema: “Al tiempo que las cesáreas se han estancado, los partos instrumentales han comenzado a elevarse. Esto es algo que nos preocupa mucho, ya que un parto instrumental no está exento de riesgos y se está abusando cada vez más de ellos”, asegura. “También aumentan las inducciones, otra de nuestras grandes preocupaciones”, añade. En cambio, las episiotomías han bajado a la mitad en 10 años.
Los expertos reiteran que no se trata de atacar esta práctica, que salva vidas, sino de reducir el número de cesáreas que se practican sin criterios clínicos, sino más bien organizativos o de otro tipo. Es cuestión de escuchar a la mujer y valorar cada caso. Las cifras han mejorado, pero las desigualdades persisten. Las mujeres, sin embargo, están cada vez más informadas: “Hay mayor concienciación de que el parto natural puede ser un momento sin sufrimiento”, dice Espiga.
Una nueva cifra de referencia
Ana Pilar Betrán, investigadora en salud materna perinatal de la OMS explica que la tasa del 15% que se maneja como la máxima adecuada y que procede de esta organización, no es en realidad una recomendación “estrictamente oficial”. “Es cifra salió de una reunión técnica en 1985 y se publicó en la revista The Lancet. Se ha tomado como referencia desde entonces, pero las recomendaciones de la OMS pasan un proceso más estricto de revisiones”, dice. Oficial u oficiosa, lo cierto es que esa indicación de la OMS es la que sirve como referencia a la mayoría de los países desarrollados para saber si están practicando demasiadas cesáreas innecesarias: aquellas cuya práctica no aporta ningún beneficio ni a la madre ni al bebé.
Esta organización está ahora revisando esa cifra para adecuarla a la evidencia científica. Y probablemente no haya una única cifra, sino varias. “Se va a intentar hacer una recomendación mucho más útil, adaptada a la epidemiología, que tenga en cuenta factores como la diferencia entre países, entorno rural o urbano, y que refleje las diferencias entre la población obstétrica”, señala. Los factores culturales también influyen: Japón tiene tasa baja de cesáreas, pero también de donación de órganos; en Brasil, en cambio, el porcentaje es muy elevado.
Los expertos hablan de un aumento de cesáreas a la carta en algunos países. La unidad docente de matronas del hospital de La Paz y la asociación de matronas de Madrid advirtieron hace unas semanas de la “alarmante” cifra de “cesáreas electivas” que se realiza a algunas famosas, personas que crean tendencia —mencionaban el caso de Shakira—. Estas organizaciones insistían en que la tasa de mortalidad de esta intervención es seis veces mayor que en el parto vaginal y que, además, puede provocar secuelas. La experta de la OMS también es consciente de esa realidad, cada vez más frecuente, pero prefiere no hacer juicios de valor. “En un mundo en el que uno de los factores de aumento del número de cesáreas es que la mujer lo pide, habría que plantearse por qué. Igual hay una carencia que puede remediarse”, dice.
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